各種申請関連：高齢者福祉の案内

• 要介護認定申請関連はこちら
• 居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出関連はこちら

・介護保険異動届出書（PDF：65KB）
　　【記入例】介護保険異動届出書（PDF：119KB）（お亡くなりになった場合）

・介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF：186KB）（住所地特例制度に該当する方のみ）　　
　　【記入例】介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF：122KB）
　　※制度の詳しい内容は「住所地特例制度のご案内」を参照してください。
　　※事業所用の様式は「事業所向け情報ページ（11.住所地特例）」にあります。

・介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：229KB）　
　　【記入例】介護被保険者証等再交付申請書（PDF：240KB）

制度の概要については「食費・部屋代の負担軽減＜介護保険負担限度額認定証＞」（PDF：523KB）を参照してください。
また、制度に該当するかどうかの判定は「フロー図（PDF：135KB）」でご確認ください。
・介護保険負担限度額認定申請書（PDF：119KB） 　
【記入例：令和６年度分】　介護保険負担限度額認定申請書（PDF：333KB）
【記入例：令和５年度分】　介護保険負担限度額認定申請書（PDF：826KB）
　

・申請書
・被保険者と配偶者（いる場合のみ）の資産額が確認できる書類
※提出時には「提出物チェックシート（PDF：592KB）」でご確認をお願いします。

　　＜介護サービス自己負担助成及び介護保険料低所得者減免＞
　　　介護サービス自己負担助成の制度については制度案内チラシ（PDF：1,061KB）をご確認ください。
　　　・横浜市介護サービス自己負担助成認定申請書及び横浜市介護保険料減免申請書のダウンロード（エクセル：93KB）
　　　・収入・資産状況申告書兼同意書のダウンロード（エクセル：230KB）
　　　・横浜市介護サービス自己負担助成異動届出書のダウンロード（PDF：98KB）

　　＜高額介護サービス費等＞
　　　高額介護サービス費等の制度、手続きについては本ページをご確認ください。

　　＜高額医療合算介護サービス費等＞
　　　高額医療合算介護サービス費等の制度、手続きについては本ページをご確認ください。

　　　居宅サービス・施設サービスなどを償還払いで利用している方が、保険給付金の請求する際に提出します。
　　　主な必要書類は(1)介護給付費等支給申請書、(2)サービス提供証明書、(3)領収書（本人支払分（10割分））です。
　　　申請方法についての詳細は各区保険年金課へご相談ください。

　　　・介護給付費等支給申請書のダウンロード（PDF：97KB）
　　　・サービス提供証明書のダウンロードは本ページの「(3)サービス提供証明書について」からお願いします。
　　　・保険給付申請に係る申立書（相続人等による申請の場合）のダウンロード（PDF：92KB）

　　＜介護保険住宅改修＞
　　　介護保険住宅改修制度、手続き、申請書類については本ページをご確認ください。
　　＜特定福祉用具購入＞
　　　特定福祉用具購入の制度、手続きについては本ページをご確認ください。
　　＜軽度者に対する福祉用具貸与＞
　　　軽度者に対する福祉用具貸与の制度、手続き、申請書類については本ページをご確認ください。

　　　震災・風水害・火災、生計維持者の死亡・失業などにより、介護保険の利用者負担額の支払いが困難である場合、
　　　減額または免除できる場合があります。
　　　詳しくは各区保険年金課にご相談ください。
　　　介護保険利用者負担額減額・免除に係る書類一式のダウンロード（PDF：362KB）

　　　交通事故等、第三者（加害者）の行為が原因で介護保険を利用する場合の手続きについては本ページを確認ください。

　　　介護保険料について

　　　・「介護保険料低所得者減免」の申請書及び収入・資産状況申告書兼同意書については本ページを確認ください。
　　　　（介護サービス自己負担助成と共通様式です。）
　　　・災害、失業、倒産、その他の事情で保険料のお支払いが困難なとき、介護保険料の減免が受けられる場合があります。
　　　　詳しくは、お住まいの区の区役所保険年金課にご相談ください。
　　　　事前に申請書をご記入いただく場合、こちらの減免申請書（PDF：109KB）をご利用ください。