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各種届出書・申請書・契約書等様式(産業廃棄物排出事業者用)

最終更新日 2024年3月22日

届出書等の提出について

提出方法

各種届出書等の提出方法は、次のとおりです。

・電子申請(一部の届出を除きます。)
・郵送(控えの返送を希望する場合、切手を貼り、送り先を記載した返信用封筒を同封してください。)
・窓口への持参

郵送や窓口への持参では、届出等に不備等があった場合に修正・再提出をお願いする場合があります。
電子申請では、オンラインで修正・再提出が可能ですので、電子申請のご利用をお願いいたします。
横浜市電子申請のページ(外部サイト)

提出先

(A) ~ (I)の届出等
〒231-0005
横浜市中区本町6丁目50番地の10 市庁舎23階
横浜市 資源循環局 事業系廃棄物対策課 減量推進係

(J) ~ (M)の届出等
〒231-0005
横浜市中区本町6丁目50番地の10 市庁舎23階
横浜市 資源循環局 事業系廃棄物対策課 管理係

各種届出書・申請書・契約書等様式(産業廃棄物排出事業者用)

必要な様式をダウンロードして、提出書類の作成をお願いします。

【主な事由別インデックス】

(A)新しく事業所を開設したとき→産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式)
(B)事業所の届出内容(所在地等)を変更したとき→産業廃棄物排出事業所廃止(変更)届出書(第45号様式)
(C)特別管理産業廃棄物管理責任者を設置(変更)したとき→産業廃棄物排出事業所廃止(変更)届出書(第45号様式)
(D)事業所を廃止したとき→産業廃棄物排出事業所廃止(変更)届出書(第45号様式)
(E)前年度に管理票(紙マニフェスト)を交付したとき→産業廃棄物管理票交付等状況報告書
(F)定められた期間内に管理票の写しの送付がないとき→措置内容等報告書(紙マニの場合電マニの場合
(G)産廃の排出量が1000t以上又は特管の排出量が50t以上となったとき→産業廃棄物(特別管理産業廃棄物)処理計画書
(H)PCB廃棄物特別措置法に基づく報告書→様式第一号(年に一度、保管および処分の状況を報告するとき)
                     様式第二号(保管場所を変更したとき)
                     様式第四号(処分の委託契約を締結したとき)
                     様式第七号(承継したとき)
(I)PCB廃棄物適正管理指導要綱に基づく報告書→ 第1号様式(新たにPCB廃棄物が見つかった時)
                        第2号様式(保管数量、種類等を変更する際)
                        第3号様式(運搬計画書)
                        第4号様式(譲渡し申請書)
                        第5号様式(譲受け申請書)

(J)工作物の新築、改築又は除去を行うとき(該当工事のみ)→産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式)
(K)石綿含有産業廃棄物の処理が終了したとき(工作物の解体工事等)→産業廃棄物排出状況報告書(第46号様式)
(L)現場以外の場所で産業廃棄物を保管するとき→産業廃棄物事業場外保管届出書
(M)建設工事から生ずる産業廃棄物を自ら利用するとき→再生利用計画書

産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式):一般(製造業等)
対象事業者産業廃棄物を排出する全ての事業者(工作物の新築、改築又は除去を除く)
根拠法令横浜市廃棄物の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第40条
様式

産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式)(ワード:26KB)
産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式)(PDF:97KB)

記入例産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式)記入例(PDF:247KB)
電子申請

可(外部サイト)

提出期限事業を開始した日から14日以内

産業廃棄物排出事業所廃止(変更)届出書(第45号様式)
対象事業者会社名、特別管理産業廃棄物管理責任者等、産業廃棄物排出事業所届出書(市規則第44号様式)の届出事項の変更、又は事業所を廃止した事業者
根拠法令横浜市廃棄物の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第40条第2項
様式

産業廃棄物排出事業所廃止(変更)届出書(第45号様式)(ワード:14KB)
産業廃棄物排出事業所廃止(変更)届出書(第45号様式)(PDF:170KB)

記入例産業廃棄物排出事業所廃止(変更)届出書(第45号様式)記入例(PDF:99KB)
電子申請

可(外部サイト)

提出期限事業所を廃止し又は、届出事項に変更を生じたときは、その日から14日以内

措置内容等報告書(様式第四号):紙マニフェスト用
対象事業者定められた期間内に管理票の写しの送付を受けないときなど
根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の29(外部サイト)
様式

措置内容等報告書(様式第四号)(ワード:21KB)
措置内容等報告書(様式第四号)(PDF:144KB)

記入例措置内容等報告書(様式第四号)記入例(PDF:323KB)
電子申請なし
提出期限送付期間が経過した日から30日以内

措置内容等報告書(様式第五号):電子マニフェスト用
対象事業者   

情報処理センターから通知(定められた期間内に処理終了報告がないなど)を受けた電子情報処理組織使用事業者
(電子マニフェスト利用事業者)

根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の38(外部サイト)
様式

措置内容等報告書(様式第五号)(ワード:22KB)
措置内容等報告書(様式第五号)(PDF:143KB)

記入例措置内容等報告書(様式第五号)記入例(PDF:225KB)
電子申請なし
提出期限報告期間が経過した日から30日以内

産業廃棄物(特別管理産業廃棄物)処理計画書(様式第二号の八・十三)
対象事業者   前年度の産業廃棄物発生量が1,000t以上又は、特別管理産業廃棄物発生量が50t以上の事業場を有する事業者
根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の4の5、第8条の17の2(外部サイト)
様式※様式は、多量排出事業者の届出についてのページにあります。
電子申請

可(外部サイト)

提出期限毎年6月30日まで

8.産業廃棄物(特別管理産業廃棄物)処理計画実施状況報告書(様式第二号の九・十四)

産業廃棄物(特別管理産業廃棄物)処理計画実施状況報告書(様式第二号の九・十四)
対象事業者    産業廃棄物(特別管理産業廃棄物)処理計画実施状況報告書(様式第二号の九・十四)
根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の4の6、第8条の17の3(外部サイト)
様式※様式は、多量排出事業者の届出についてのページにあります。
電子申請

可(外部サイト)

提出期限毎年6月30日まで

ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書(様式第一号(一))
対象事業者PCB廃棄物の保管又は高濃度PCB使用製品の所有事業者
根拠法令    ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第8条第1項、第15条、第19条、同法施行規則9条、第20条及び第27条
様式

ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書(様式第一号(一))(エクセル:62KB)

ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書(様式第一号(一))(PDF:166KB)

記入例ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書(様式第一号(一))記入例(PDF:863KB)
電子申請

可(外部サイト)

提出期限毎年6月30日まで
詳細はPCB廃棄物等の保管及び処分状況等届出書記入要領(PDF:689KB)をご覧ください。

ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管の場所等の変更届出書(様式第二号)
対象事業者   PCB廃棄物の保管又は高濃度PCB使用製品の所在の場所を変更した事業者
根拠法令ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第8条、同法施行規則第10条第2項,第11条,第21条及び第28条
様式

ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管の場所等の変更届出書(様式第二号)(エクセル:29KB)

ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管の場所等の変更届出書(様式第二号)(PDF:86KB)

記入例ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管の場所等の変更届出書(様式第二号)記入例(PDF:162KB)
電子申請

可(外部サイト)

提出期限

変更した日から10日以内
詳細はPCB特別措置法に基づく各届出書の記入要領(PDF:40KB)をご覧ください。


ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書(様式第四号)
対象事業者全ての高濃度PCB廃棄物若しくは全ての低濃度PCB廃棄物を処分又は高濃度PCB使用製品の使用を中止した事業者
根拠法令    ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第10条第2項、第15条及び第19条、同法施行規則第13条、第23条及び第31条
様式

ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書(様式第四号)(エクセル:36KB)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書(様式第四号)(PDF:88KB)

記入例ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書(様式第四号)(PDF:176KB)
電子申請

可(外部サイト)

提出期限全ての高濃度PCB廃棄物若しくは全ての低濃度PCB廃棄物の処分を他人に委託した日(処分に係る契約の締結日)又は高濃度PCB使用製品の使用を中止した日から20日以内
詳細はPCB特別措置法に基づく各届出書の記入要領(PDF:40KB)をご覧ください。

承継届出書(様式第七号)
対象事業者   PCB廃棄物を保管する事業場で、相続、合併又は分割により事業者の地位を承継した者
根拠法令 ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第16条第2項及び第19条、同法施行規則第25条及び第35条
様式

承継届出書(様式第七号)(エクセル:40KB)
承継届出書(様式第七号)(PDF:143KB)

記入例承継届出書(様式第七号)記入例(PDF:274KB)
電子申請なし
提出期限承継があった日から30日以内

ポリ塩化ビフェニル廃棄物新規発生報告書(第1号様式)
対象事業者    PCB廃棄物が新たに発生した事業者
根拠法令横浜市ポリ塩化ビフェニル廃棄物適正管理指導要綱第2条(PDF:283KB)
様式

ポリ塩化ビフェニル廃棄物新規発生報告書(第1号様式)(エクセル:18KB)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物新規発生報告書(第1号様式)(PDF:91KB)

記入例ポリ塩化ビフェニル廃棄物新規発生報告書(第1号様式)記入例(PDF:238KB)
電子申請

可(外部サイト)

提出期限発生後速やかに
詳細は横浜市ポリ塩化ビフェニル廃棄物適正管理指導要綱手引き(PDF:639KB)をご覧ください。

ポリ塩化ビフェニル廃棄物等保管状況等変更報告書(第2号様式)
対象事業者  PCB特措法による届出内容(数量や種類等)に変更が生じた事業者(PCB廃棄物でなかった場合を含む)
根拠法令横浜市ポリ塩化ビフェニル廃棄物適正管理指導要綱第3条(PDF:283KB)
様式

ポリ塩化ビフェニル廃棄物等保管状況等変更報告書(第2号様式)(エクセル:17KB)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物等保管状況等変更報告書(第2号様式)(PDF:92KB)

記入例ポリ塩化ビフェニル廃棄物等保管状況等変更報告書(第2号様式)記入例(PDF:203KB)
電子申請

可(外部サイト)

提出期限その事項が判明した日から30日以内

ポリ塩化ビフェニル廃棄物運搬計画書(第3号様式)
対象事業者    PCB廃棄物を保管する事業場を変更するために運搬を行う事業者
根拠法令横浜市ポリ塩化ビフェニル廃棄物適正管理指導要綱第4条(PDF:283KB)
様式

ポリ塩化ビフェニル廃棄物運搬計画書(第3号様式)(エクセル:19KB)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物運搬計画書(第3号様式)(PDF:142KB)

記入例ポリ塩化ビフェニル廃棄物運搬計画書(第3号様式)記入例(PDF:239KB)
電子申請

可(外部サイト)

提出期限運搬を行う前
詳細は横浜市ポリ塩化ビフェニル廃棄物適正管理指導要綱手引き(PDF:639KB)をご覧ください。

ポリ塩化ビフェニル廃棄物譲渡し申請書(第4号様式)
対象事業者PCB廃棄物の譲渡しをする事業者
根拠法令横浜市ポリ塩化ビフェニル廃棄物適正管理指導要綱第5条(PDF:283KB)
様式

ポリ塩化ビフェニル廃棄物譲渡し申請書(第4号様式)(エクセル:17KB)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物譲渡し申請書(第4号様式)(PDF:130KB)

記入例ポリ塩化ビフェニル廃棄物譲渡し申請書(第4号様式)記入例(PDF:243KB)
電子申請なし
提出期限譲渡しを行う前

ポリ塩化ビフェニル廃棄物譲受け申請書(第5号様式)
対象事業者PCB廃棄物の譲受けをする事業者
根拠法令横浜市ポリ塩化ビフェニル廃棄物適正管理指導要綱第5条(PDF:283KB)
様式

ポリ塩化ビフェニル廃棄物譲受け申請書(第5号様式)(エクセル:17KB)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物譲受け申請書(第5号様式)(PDF:130KB)

記入例ポリ塩化ビフェニル廃棄物譲受け申請書(第5号様式)記入例(PDF:245KB)
電子申請なし
提出期限譲受けを行う前

産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式):建設工事等
対象事業者  

工作物の新築、改築又は除去を行う事業者で、次に挙げる廃棄物を排出する事業者
(1)特別管理産業廃棄物
(2)石綿を含有する建設資材の使用面積の合計が1,000平方メートル以上である工作物の新築等に伴って生じたもの

根拠法令横浜市廃棄物の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第40条
様式

産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式)(ワード:26KB)
産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式)(PDF:97KB)

記入例産業廃棄物排出事業所届出書(第44号様式)記入例(PDF:491KB)
電子申請可(外部サイト)
提出期限

当該工作物の新築、改築又は除去に着手する日の7日前
※なお、当該工事に係る産業廃棄物の処分終了後、産業廃棄物排出状況報告書を併せてご提出ください。


産業廃棄物排出状況報告書(第46号様式):建設工事等
対象事業者    工作物の新築等で産業廃棄物排出事業所届出書(市規則第44号様式)の届け出を行った事業者
根拠法令横浜市廃棄物の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第40条第3項
様式

産業廃棄物排出状況報告書(第46号様式)(ワード:19KB)
産業廃棄物排出状況報告書(第46号様式)(エクセル:21KB)
産業廃棄物排出状況報告書(第46号様式)(PDF:145KB)

記入例産業廃棄物排出状況報告書(第46号様式)記入例(PDF:456KB)
電子申請可(外部サイト)
提出期限当該工事に係る産業廃棄物のすべての処分を確認した日から30日以内

20.運用変更により廃止

産業廃棄物事業場外保管届出書(様式第二号の四)
対象事業者 事業場の外に産業廃棄物(建設工事に伴い生ずるものに限る。)を保管しようとする事業者
根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の2の4(外部サイト)
様式

産業廃棄物事業場外保管届出書(様式第二号の四)(ワード:31KB)
産業廃棄物事業場外保管届出書(様式第二号の四)(PDF:128KB)

記入例産業廃棄物事業場外保管届出書(様式第二号の四)記入例(PDF:310KB)
電子申請なし
提出期限

保管を行う前

※ただし非常災害のために必要な応急処置として行う場合は、保管を開始した日から14日以内
詳細は産業廃棄物の事業場外保管の届出について(手引き)(PDF:691KB)をご覧ください。


22.産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の五)

産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の五)
対象事業者   事業場の外に産業廃棄物(建設工事に伴い生ずるものに限る。)を保管している事業者で、届出事項を変更する事業者
根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の2の5(外部サイト)
様式 

産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の五)(ワード:27KB)
産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の五)(PDF:114KB)

記入例産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の五)記入例(PDF:327KB)
電子申請

なし

提出期限保管の変更を行う前

23.産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の六)

産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の六)
対象事業者 事業場の外の保管場所で、産業廃棄物(建設工事に伴い生ずるものに限る。)の保管をやめた事業者
根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の2の6(外部サイト)
様式

産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の六)(ワード:27KB)
産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の六)(PDF:114KB)

記入例産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の六)記入例(PDF:305KB)
電子申請なし
提出期限保管をやめた日から30日以内

24.特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書(様式第二号の十)

特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書(様式第二号の十)
対象事業者 事業場の外に特別管理産業廃棄物(建設工事に伴い生ずるものに限る。)を保管しようとする事業者
根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の13の5(外部サイト)
様式

特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書(様式第二号の十)(ワード:31KB)
特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書(様式第二号の十)(PDF:128KB)

記入例特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書(様式第二号の十)記入例(PDF:309KB)
電子申請なし
提出期限

保管を行う前

※ただし非常災害のために必要な応急処置として行う場合は、保管を開始した日から14日以内
詳細は産業廃棄物の事業場外保管の届出について(手引き)(PDF:691KB)をご覧ください。


25.特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の十一)

特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の十一)
対象事業者   事業場の外に特別管理産業廃棄物(建設工事に伴い生ずるものに限る。)を保管している事業者で、届出事項を変更する事業者
根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の13の6(外部サイト)
様式

特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の十一)(ワード:27KB)
特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の十一)(PDF:115KB)

記入例

特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書(様式第二号の十一)記入例(PDF:327KB)

電子申請なし
提出期限保管の変更を行う前

26.特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の十二)

特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の十二)
対象事業者  事業場の外の保管場所で、特別管理産業廃棄物(建設工事に伴い生ずるものに限る。)の保管をやめた事業者
根拠法令廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の13の6(外部サイト)
様式

特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の十二)(ワード:27KB)
特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の十二)(PDF:116KB)

記入例特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書(様式第二号の十二)記入例(PDF:305KB)
電子申請なし
提出期限保管をやめた日から30日以内

再生利用計画書(第1号様式)
対象事業者市内の建設工事から生ずる産業廃棄物を自ら利用する事業者
根拠法令横浜市建設系廃棄物の自ら利用に係る指導要綱第5条(PDF:354KB)
様式

再生利用計画書(第1号様式)(ワード:22KB)
再生利用計画書(第1号様式)(PDF:159KB)

記入例再生利用計画書(第1号様式)記入例(PDF:188KB)
電子申請なし
提出期限再生利用工事に着手する7日前まで
詳細は横浜市建設系廃棄物の自ら利用に係る指導要綱手引き(PDF:398KB)をご覧ください。

28.自ら利用に係る確認書(第2号様式)

自ら利用に係る確認書(第2号様式)
対象事業者市内の建設工事から生ずる産業廃棄物を自ら利用する事業者
根拠法令横浜市建設系廃棄物の自ら利用に係る指導要綱第5条第2項(PDF:354KB)
様式

自ら利用に係る確認書(第2号様式)(ワード:31KB)
自ら利用に係る確認書(第2号様式)(PDF:156KB)

記入例自ら利用に係る確認書(第2号様式)記入例(PDF:178KB)
電子申請なし
提出期限

再生利用計画書(第1号様式)に添付してください。


29.再生利用実績報告書(第3号様式)

再生利用実績報告書(第3号様式)
対象事業者

再生利用計画書(第1号様式)を提出した事業者

根拠法令横浜市建設系廃棄物の自ら利用に係る指導要綱第6条(PDF:354KB)
様式

再生利用実績報告書(第3号様式)(ワード:22KB)
再生利用実績報告書(第3号様式)(PDF:195KB)

記入例再生利用実績報告書(第3号様式)記入例(PDF:217KB)
電子申請なし
提出期限再生利用工事完了後30日以内

30.(参考)産業廃棄物委託契約書

(参考)産業廃棄物委託契約書
様式

産業廃棄物委託契約書(ワード:63KB)
産業廃棄物委託契約書(PDF:222KB)


31.(参考)廃棄物データシート(WDS)※環境省作成様式

(参考)廃棄物データシート(WDS)
様式

廃棄物データシート(WDS)(エクセル:32KB)
廃棄物データシート(WDS)(PDF:201KB)

記入例廃棄物データシート(WDS)記入例(PDF:213KB)

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このページへのお問合せ

資源循環局 事業系廃棄物対策部 事業系廃棄物対策課 減量推進係

電話:045-671-3818

電話:045-671-3818

ファクス:045-663-0125

メールアドレス:sj-haishutsu@city.yokohama.jp

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