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市外での医療機関で予防接種を受ける場合

最終更新日 2019年3月20日

市外の医療機関での予防接種の受け方

都合により、横浜市以外の市区町村で予防接種を希望する方は、事前にお住まいの区の区役所健康づくり係へご相談ください。
予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が横浜市長にあることを明確にした書類である「予防接種実施依頼書」を発行します。
なお、接種費用は原則、自己負担となります。

平成25年4月1日以降、次のやむを得ない事情により市外で定期予防接種を受ける場合、事前に必要な手続きをしていただくことにより、接種に係る費用の払い戻し(償還払い)を受けることができます。

・市外での里帰り出産(ただし、生後4か月未満まで)
・市外の病院での入院治療中

予防接種実施依頼書の申し込み方法

1「予防接種実施依頼書発行申込書」をプリントアウトし必要事項を記入してください。

(申込書は福祉保健センターにも置いてあります。)
「予防接種実施依頼書発行申込書」用紙印刷(PDF:75KB)

2「予防接種実施依頼書発行申込書」を住所地の福祉保健センター福祉保健課健康づくり係に提出してください。

電話・FAXでの申し込みもできます。 (各区福祉保健センターの連絡先

3福祉保健センターで申込書を受理後、予防接種依頼書を発行し、御希望の送付先(滞在先住所・滞在先市町村役場等)へお送りします。

(申込受理~発送までは約1週間かかります。)

申込書記入時の注意 記入欄1~10までを御記入ください。

1 被接種者氏名 予防接種を受ける方のお名前、フリガナを御記入ください。
2 生年月日 予防接種を受ける方の生年月日を御記入ください。
3 住所 住民票がある横浜市の郵便番号・住所・電話番号を御記入ください。
4 保護者氏名 予防接種を受ける方の保護者のお名前と予防接種を受ける方との続柄を御記入ください。
5 申込者氏名 保護者以外が申込の場合、氏名と予防接種を受ける方とのご関係を御記入ください。
6 発行の理由 発行理由について、該当する番号に丸(あるいはチェック)を付け、必要に応じて項目を
記載してください。
7 予防接種の種類 予防接種依頼書の発行を希望する予防接種に○をつけてください。
8 接種予定日・医療機関 接種予定日、接種を受ける予定の医療機関(又は保健所等)の
名称・住所・医師名を御記入ください。
9 滞在先住所 現住所以外に滞在中の場合は、滞在先の郵便番号・住所・電話番号を御記入ください。
10 依頼書送付先 依頼書を郵送で発行する場合、送付先を選択してください。

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このページへのお問合せ

健康福祉局健康安全部健康安全課

電話:045-671-4190

電話:045-671-4190

ファクス:045-664-7296

メールアドレス:kf-yobousessyu@city.yokohama.jp

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