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０ サービス共通資料・様式等
最終更新日 2024年4月16日
本ページには、各種申請・届出様式及び文書等のうち、各サービス共通のものを掲載しています。
サービス固有の様式・資料等については、該当する申請・届出ページから各サービスのページをご確認ください。
以下リンクをクリックすると、ページ内の当該項目へ移動できます。
【総合事業について】
総合事業（横浜市訪問介護相当サービス・横浜市通所介護相当サービス・横浜市訪問型生活援助サービス）については、各種申請・届出様式が別途定められている場合があります。詳細は以下リンクを御確認ください。
★総合事業（第１号訪問事業・第１号通所事業）の届出様式等はこちらから⇒
１ 共通資料（ガイドライン・留意事項、申請・届出案内等）
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新 |
|---|---|---|---|
| １ | 居宅サービス事業等における設備等のガイドライン（PDF：1,599KB） | 居宅サービス等事業所に設置すべき設備等に関するガイドラインです。 | 2024/1/24 |
| ２ | 申請書類作成の留意事項（共通事項編）（PDF：1,240KB） | 申請書類作成時の共通の留意事項です。 | 2023/03/01 |
３ | 特定事業所加算等の「個別研修計画」作成にあたっての留意事項（ワード：71KB） | 一部加算で作成が必須である「個別研修計画」に関する、作成方針や作成時の留意事項です。 | 2021/06/30 |
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新年月日 |
|---|---|---|---|
| 1 | 申請書類作成の留意事項（居宅介護支援）（PDF：835KB） | サービス別の申請書類作成の留意事項です。 | 2023/10/1 |
| 2 | 申請書類作成の留意事項（訪問介護）（PDF：876KB） | サービス別の申請書類作成の留意事項です。 | 2023/12/20 |
| 3 | 申請書類作成の留意事項（訪問入浴介護）（PDF：841KB） | サービス別の申請書類作成の留意事項です。 | 2023/10/1 |
| 4 | 申請書類作成の留意事項（訪問看護）（PDF：832KB） | サービス別の申請書類作成の留意事項です。 | 2023/10/1 |
| 5 | 申請書類作成の留意事項（訪問リハビリテーション）（PDF：833KB） | サービス別の申請書類作成の留意事項です。 | 2023/10/1 |
| 6 | 申請書類作成の留意事項（通所介護）（PDF：854KB） | サービス別の申請書類作成の留意事項です。 | 2023/10/1 |
| ７ | 申請書類作成の留意事項（通所リハビリテーション）（PDF：833KB） | サービス別の申請書類作成の留意事項です。 | 2023/10/1 |
| ８ | 申請書類作成の留意事項（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）（PDF：887KB） | サービス別の申請書類作成の留意事項です。 | 2023/10/1 |
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新年月日 |
|---|---|---|---|
| 1 | 申請書類作成のポイント（居宅介護支援）（PDF：412KB） | サービス別の申請書類作成のポイントです。 | 2023/10/1 |
| 2 | 申請書類作成のポイント（訪問介護）（PDF：398KB） | サービス別の申請書類作成のポイントです。 | 2023/10/1 |
| 3 | 申請書類作成のポイント（訪問入浴介護）（PDF：361KB） | サービス別の申請書類作成のポイントです。 | 2023/10/1 |
| 4 | 申請書類作成のポイント（訪問看護）（PDF：355KB） | サービス別の申請書類作成のポイントです。 | 2023/10/1 |
| 5 | 申請書類作成のポイント（訪問リハビリテーション）（PDF：323KB） | サービス別の申請書類作成のポイントです。 | 2023/10/1 |
| 6 | 申請書類作成のポイント（通所介護）（PDF：440KB） | サービス別の申請書類作成のポイントです。 | 2023/10/1 |
| ７ | 申請書類作成のポイント（通所リハビリテーション）（PDF：285KB） | サービス別の申請書類作成のポイントです。 | 2023/10/1 |
| ８ | 申請書類作成のポイント（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）（PDF：345KB） | サービス別の申請書類作成のポイントです。 | 2023/10/1 |
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新 |
|---|---|---|---|
| １ | 指定申請の流れについて（PDF：249KB） | 【新規指定】指定申請を行う場合、まずご覧ください。 | 2023/10/01 |
| ２ | 指定居宅サービス事業者等の指定申請について（PDF：176KB） | 【新規指定】指定申請を行う場合、まずご覧ください。 | 2021/10/28 |
| ３ | 電子申請フォーム画面（イメージ）（PDF：385KB） | 【新規指定】電子申請フォーム画面のイメージです。 | 2022/02/28 |
| ４ | 指定申請等手数料について（PDF：409KB） | 【新規指定・更新】指定申請等手数料についての案内文書です。 | 2021/06/30 |
| ５ | 指定申請における手数料の取扱いについて（PDF：646KB） | 【新規指定・更新】指定手数料の支払方法についての案内文書です。 | 2020/02/28 |
| ６ | ≪参考≫老人福祉法の届出について | 訪問介護・通所介護事業者が介護保険法上の届出と併せて行うべき、老人福祉法上の届出に関する案内です。 | 2012/04/01 |
| ７ | ≪参考≫定款への事業名の記載について（PDF：92KB） | 法人の定款等の目的に介護保険サービスを行う旨を位置づける必要があります。 定款の目的に介護保険サービスを位置づける際に参考にしてください。 | 2016/06/21 |
| ８ | ≪参考≫業務管理体制の整備の届出について | 介護サービス事業者（法人）は、法令遵守等の業務管理体制を整備し、所管の行政機関へ届出ることが必要です。 | 2022/07/07 |
| ９ | 廃止（休止・再開）届の提出方法・必要書類等です。 | 2023/10/01 | |
| 10 | 更新申請の一般的な流れと留意点を掲載しています。 | 2024/02/06 |
２ 共通様式（申請・届出書、参考様式、管理票等）
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新 年月日 |
|---|---|---|---|
| 1-1 | 指定（許可）申請書（第１号様式）（居宅サービス用）（エクセル：65KB） | 新規指定申請の際に提出していただく申請書です。 | 2023/10/01 |
| 1-2 | 指定（許可）申請書（第１号様式）（居宅介護支援用）（エクセル：41KB） | 新規指定申請の際に提出していただく申請書です。 | 2023/10/01 |
| 1-3 | 指定（許可）申請書（第１号様式）（総合事業用）（エクセル：54KB） | 新規指定申請の際に提出していただく申請書です。 | 2023/10/01 |
| 2-1 | 指定（許可）更新申請書（第10号様式）（居宅サービス用）（エクセル：48KB） | 指定更新申請の際に提出していただく申請書です。 | 2023/10/01 |
| 2-2 | 指定（許可）更新申請書（第５号様式）（居宅介護支援用）（エクセル：47KB） | 指定更新申請の際に提出していただく申請書です。 | 2023/10/01 |
| 2-3 | 指定（許可）更新申請書（第４号様式）（総合事業用）（エクセル：47KB） | 指定更新申請の際に提出していただく申請書です。 | 2023/10/01 |
| 3-1 | 変更届出書（第３号様式）（居宅サービス用）（エクセル：41KB） | 変更届出の際に提出していただく届出書です。 | 2023/10/01 |
| 3-2 | 変更届出書（第２号様式）（居宅介護支援用）（エクセル：39KB） | 変更届出の際に提出していただく届出書です。 | 2023/10/01 |
| 3-3 | 変更届出書（第２号様式）（総合事業用）（エクセル：36KB） | 変更届出の際に提出していただく届出書です。 | 2023/10/01 |
| 4-1 | 再開届出書（第３号の２様式）（居宅サービス用）（エクセル：21KB） | 再開届出の際に提出していただく届出書です。 | 2023/10/01 |
| 4-2 | 再開届出書（第２号の２様式）（居宅介護支援用）（エクセル：21KB） | 再開届出の際に提出していただく届出書です。 | 2023/10/01 |
| 4-3 | 再開届出書（第２号の２様式）（総合事業用）（エクセル：20KB） | 再開届出の際に提出していただく届出書です。 | 2023/10/01 |
| 5-1 | 廃止・休止届出書（第４号様式）（居宅サービス用）（エクセル：24KB） | 廃止・休止届出の際に提出していただく届出書です。 | 2023/10/01 |
| 5-2 | 廃止・休止届出書（第３号様式）（居宅介護支援用）（エクセル：24KB） | 廃止・休止届出の際に提出していただく届出書です。 | 2023/10/01 |
| 5-3 | 廃止・休止届出書（第３号様式）（総合事業用）（エクセル：23KB） | 廃止・休止届出の際に提出していただく届出書です。 | 2023/10/01 |
3 サービスごとの様式
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新年月日 |
|---|---|---|---|
| 1 | 居宅介護支援事業所の指定に係る必要書類一覧（エクセル：37KB） | サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。 | 2024/01/22 |
| 2 | 訪問介護事業所の指定に係る必要書類一覧（エクセル：46KB） | サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。 | 2024/01/22 |
| 3 | 訪問入浴介護事業所の指定に係る必要書類一覧（エクセル：37KB） | サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。 | 2024/01/22 |
| 4 | 訪問看護事業所の指定に係る必要書類一覧（エクセル：37KB） | サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。 | 2024/01/22 |
| 5 | 訪問リハビリテーション事業所の指定に係る必要書類一覧（エクセル：30KB） | サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。 | 2024/01/22 |
| 6 | 通所介護事業所の指定に係る必要書類一覧（エクセル：44KB） | サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。 | 2024/01/22 |
| ７ | 通所リハビリテーション事業所の指定に係る必要書類一覧（エクセル：36KB） | サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。 | 2024/01/22 |
| ８ | 福祉用具貸与・特定福祉用具販売事業所の指定に係る必要書類一覧（エクセル：42KB） | サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。 | 2024/01/22 |
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新 年月日 |
|---|---|---|---|
１ | 付表（居宅介護支援）（エクセル：27KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
| ２ | 付表（訪問介護）（エクセル：96KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
３ | 付表（訪問入浴介護）（エクセル：26KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
４ | 付表（訪問看護）（エクセル：38KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
| 5 | 付表（訪問リハビリテーション）（エクセル：36KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
| ６ | 付表（通所介護）（エクセル：124KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
| ７ | 付表（通所リハビリテーション）（エクセル：44KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
| ８ | 付表（福祉用具貸与）（エクセル：22KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
| ９ | 付表（特定福祉用具販売）（エクセル：21KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
| 10 | 付表（居宅療養管理指導）（エクセル：21KB） | サービス別の付表です。 | 2023/10/01 |
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新 年月日 |
|---|---|---|---|
１ | 勤務形態一覧表（居宅介護支援）（エクセル：81KB） | サービス別の勤務形態一覧表です。 | 2023/10/1 |
| ２ | 勤務形態一覧表（訪問介護）（エクセル：87KB） | サービス別の勤務形態一覧表です。 | 2023/10/1 |
３ | 勤務形態一覧表（訪問入浴介護）（エクセル：51KB） | サービス別の勤務形態一覧表です。 | 2023/10/1 |
４ | 勤務形態一覧表（訪問看護）（エクセル：81KB） | サービス別の勤務形態一覧表です。 | 2023/10/1 |
| ５ | 勤務形態一覧表（通所介護）（エクセル：266KB） | サービス別の勤務形態一覧表です。 | 2023/10/1 |
| ６ | 勤務形態一覧表（通所リハビリテーション）（エクセル：261KB） | サービス別の勤務形態一覧表です。 | 2023/10/1 |
| ７ | 勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）（エクセル：62KB） | サービス別の勤務形態一覧表です。 | 2023/10/1 |
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新 年月日 |
|---|---|---|---|
| 1 | 運営規程の作成例（居宅介護支援）（ワード：192KB） | サービス別の運営規程の作成例です。 | 2023/10/01 |
| 2-1 | 運営規程の作成例（訪問介護）（ワード：181KB） | サービス別の運営規程の作成例です。（横浜市訪問介護相当サービス/A2を併せて作成する場合） | 2023/10/01 |
| 2-2 | 運営規程の作成例（訪問介護）（ワード：178KB） | サービス別の運営規程の作成例です。（横浜市訪問介護相当サービス/A2、横浜市訪問型生活援助サービス/A3を併せて作成する場合） | 2023/10/01 |
| 3 | 運営規程の作成例（訪問入浴介護）（ワード：182KB） | サービス別の運営規程の作成例です。 | 2023/10/01 |
| 4 | 運営規程の作成例（訪問看護）（ワード：113KB） | サービス別の運営規程の作成例です。 | 2023/10/01 |
| 5 | 運営規程の作成例（通所介護）（ワード：184KB） | サービス別の運営規程の作成例です。 | 2023/10/01 |
| 6 | 運営規程の作成例（通所リハビリテーション）（ワード：203KB） | サービス別の運営規程の作成例です。 | 2023/10/01 |
| 7 | 運営規程の作成例（福祉用具貸与、特定福祉用具販売）（ワード：239KB） | サービス別の運営規程の作成例です。 | 2024/02/06 |
| ８ | 運営規程の作成例（訪問リハビリテーション）（ワード：122KB） | サービス別の運営規程の作成例です。 | 2023/10/01 |
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新年月日 |
|---|---|---|---|
| 1 | その他添付書類一式（居宅介護支援）（エクセル：226KB） | サービス別のその他添付書類一式です。 | 2024/01/22 |
| 2 | その他添付書類一式（訪問介護）（エクセル：92KB） | サービス別のその他添付書類一式です。 | 2023/12/13 |
| 3 | その他添付書類一式（訪問入浴介護）（エクセル：94KB） | サービス別のその他添付書類一式です。 | 2023/12/20 |
| 4 | その他添付書類一式（訪問看護）（エクセル：91KB） | サービス別のその他添付書類一式です。 | 2023/12/13 |
| 5 | その他添付書類一式（通所介護）（エクセル：111KB） | サービス別のその他添付書類一式です。 | 2023/12/13 |
| 6 | その他添付書類一式（通所リハビリテーション）（エクセル：99KB） | サービス別のその他添付書類一式です。 | 2023/12/13 |
| 7 | その他添付書類一式（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）（エクセル：168KB） | サービス別のその他添付書類一式です。 | 2024/01/22 |
| 8 | その他添付書類一式（訪問リハビリテーション）（エクセル：88KB） | サービス別のその他添付書類一式です。 | 2023/12/13 |
４ 令和６年度報酬改定関連
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新年月日 |
|---|---|---|---|
| １ | 要件確認シート（居宅介護支援）（エクセル：50KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/3/21 |
| ２ | 要件確認シート（訪問介護）（エクセル：101KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/3/21 |
| 3-1 | 要件確認シート（訪問入浴介護）（エクセル：74KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/3/21 |
| 3-2 | 要件確認シート（介護予防訪問入浴介護）（エクセル：60KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/3/21 |
| 4-1 | 要件確認シート（訪問看護）（エクセル：514KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/4/17 |
| 4-2 | 要件確認シート（介護予防訪問看護）（エクセル：498KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/4/17 |
| 5-1 | 要件確認シート（訪問リハビリテーション）（エクセル：428KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/4/17 |
| 5-2 | 要件確認シート（介護予防訪問リハビリテーション）（エクセル：408KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/4/17 |
| 6 | 要件確認シート（通所介護）（エクセル：6,936KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/3/21 |
| 7-1 | 要件確認シート（通所リハビリテーション）（エクセル：714KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/4/17 |
| 7-2 | 要件確認シート（介護予防通所リハビリテーション）（エクセル：444KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/4/17 |
| 8-1 | 要件確認シート（居宅療養管理指導）（エクセル：23KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/4/17 |
| 8-2 | 要件確認シート（介護予防居宅療養管理指導）（エクセル：26KB） | 加算算定に係る要件確認シートです。 | 2024/4/17 |
料金表（令和６年度報酬改定版）
| 番号 | 文書名 | 内容 | 更新年月日 |
|---|---|---|---|
| １ | 料金表の作成例（令和６年４月１日版）（エクセル：189KB） | 全サービスの料金表の作成例（令和６年４月１日版）です。 | 2024/04/08 |
| ２ | 料金表の作成例（令和６年６月１日版）（エクセル：192KB） | 全サービスの料金表の作成例（令和６年６月１日版）です。 | 2024/04/08 |
問合せ先
健康福祉局高齢施設課（介護老人福祉施設、介護老人保健施設等）
ＴＥＬ：０４５－６７１－３９２３
（特定施設入居者生活介護に関しては０４５－６７１－４１１７）
健康福祉局介護事業指導課（居宅サービス等）
ＴＥＬ：０４５－６７１－３４１３
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このページへのお問合せ
健康福祉局高齢健康福祉部介護事業指導課
電話：045-671-2356
電話：045-671-2356
ファクス：045-550-3615
メールアドレス：kf-jigyoshido@city.yokohama.jp
ページID：394-730-907
