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0 サービス共通資料・様式等

最終更新日 2024年8月6日

本ページには、各種申請・届出様式及び文書等のうち、各サービス共通のものを掲載しています。

サービス固有の様式・資料等については、該当する申請・届出ページから各サービスのページをご確認ください。
以下リンクをクリックすると、ページ内の当該項目へ移動できます。

  1. 共通資料(ガイドライン、留意事項、案内文書等)
  2. 共通様式(申請・届出書、参考様式、管理票等)
  3. サービスごとの様式 (勤務形態一覧表


【総合事業について】
総合事業(横浜市訪問介護相当サービス・横浜市通所介護相当サービス・横浜市訪問型生活援助サービス)については、各種申請・届出様式が別途定められている場合があります。詳細は以下リンクを御確認ください。

総合事業書式ライブラリー

★総合事業(第1号訪問事業・第1号通所事業)の届出様式等はこちらから⇒

1 共通資料(ガイドライン・留意事項、申請・届出案内等)

ガイドライン等
番号文書名内容

更新
年月日

居宅サービス事業等における設備等のガイドライン(PDF:1,599KB)居宅サービス等事業所に設置すべき設備等に関するガイドラインです。2024/1/24
申請書類作成の留意事項(共通事項編)(PDF:1,240KB)申請書類作成時の共通の留意事項です。

2023/03/01

特定事業所加算等の「個別研修計画」作成にあたっての留意事項(ワード:71KB)

一部加算で作成が必須である「個別研修計画」に関する、作成方針や作成時の留意事項です。

2021/06/30
申請書類作成の留意事項
番号文書名内容更新年月日
1申請書類作成の留意事項(居宅介護支援)(PDF:835KB)サービス別の申請書類作成の留意事項です。2023/10/1
2申請書類作成の留意事項(訪問介護)(PDF:876KB)サービス別の申請書類作成の留意事項です。2023/12/20
3申請書類作成の留意事項(訪問入浴介護)(PDF:841KB)サービス別の申請書類作成の留意事項です。2023/10/1
4申請書類作成の留意事項(訪問看護)(PDF:832KB)サービス別の申請書類作成の留意事項です。2023/10/1
5申請書類作成の留意事項(訪問リハビリテーション)(PDF:833KB)サービス別の申請書類作成の留意事項です。2023/10/1
6申請書類作成の留意事項(通所介護)(PDF:854KB)サービス別の申請書類作成の留意事項です。2023/10/1
申請書類作成の留意事項(通所リハビリテーション)(PDF:833KB)サービス別の申請書類作成の留意事項です。2023/10/1
申請書類作成の留意事項(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)(PDF:887KB)サービス別の申請書類作成の留意事項です。2023/10/1

申請書類作成のポイント
番号文書名内容更新年月日
1申請書類作成のポイント(居宅介護支援)(PDF:412KB)サービス別の申請書類作成のポイントです。2023/10/1
2申請書類作成のポイント(訪問介護)(PDF:398KB)サービス別の申請書類作成のポイントです。2023/10/1
3申請書類作成のポイント(訪問入浴介護)(PDF:361KB)サービス別の申請書類作成のポイントです。2023/10/1
4申請書類作成のポイント(訪問看護)(PDF:355KB)サービス別の申請書類作成のポイントです。2023/10/1
5申請書類作成のポイント(訪問リハビリテーション)(PDF:323KB)サービス別の申請書類作成のポイントです。2023/10/1
6申請書類作成のポイント(通所介護)(PDF:440KB)サービス別の申請書類作成のポイントです。2023/10/1
申請書類作成のポイント(通所リハビリテーション)(PDF:285KB)サービス別の申請書類作成のポイントです。2023/10/1
申請書類作成のポイント(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)(PDF:345KB)サービス別の申請書類作成のポイントです。2023/10/1

申請・届出案内等
番号文書名内容

更新
年月日

指定申請の流れについて(PDF:249KB)

【新規指定】指定申請を行う場合、まずご覧ください。

2023/10/01

指定居宅サービス事業者等の指定申請について(PDF:176KB)【新規指定】指定申請を行う場合、まずご覧ください。2021/10/28
電子申請フォーム画面(イメージ)(PDF:385KB)【新規指定】電子申請フォーム画面のイメージです。

2022/02/28

指定申請等手数料について(PDF:409KB)【新規指定・更新】指定申請等手数料についての案内文書です。

2021/06/30

指定申請における手数料の取扱いについて(PDF:646KB)【新規指定・更新】指定手数料の支払方法についての案内文書です。

2020/02/28

≪参考≫老人福祉法の届出について

訪問介護・通所介護事業者が介護保険法上の届出と併せて行うべき、老人福祉法上の届出に関する案内です。

2012/04/01

≪参考≫定款への事業名の記載について(PDF:92KB)法人の定款等の目的に介護保険サービスを行う旨を位置づける必要があります。
定款の目的に介護保険サービスを位置づける際に参考にしてください。

2016/06/21

≪参考≫業務管理体制の整備の届出について介護サービス事業者(法人)は、法令遵守等の業務管理体制を整備し、所管の行政機関へ届出ることが必要です。2022/07/07

廃止(休止・再開)届一覧表(PDF:303KB)

廃止(休止・再開)届の提出方法・必要書類等です。

2024/08/06

10

指定更新申請の流れについて(PDF:247KB)

更新申請の一般的な流れと留意点を掲載しています。2024/02/06

2 共通様式(申請・届出書、参考様式、管理票等)

全サービス共通様式
番号文書名内容更新
年月日
1-1指定(許可)申請書(第1号様式)(居宅サービス用)(エクセル:65KB)新規指定申請の際に提出していただく申請書です。2023/10/01
1-2指定(許可)申請書(第1号様式)(居宅介護支援用)(エクセル:41KB)新規指定申請の際に提出していただく申請書です。2023/10/01
1-3指定(許可)申請書(第1号様式)(総合事業用)(エクセル:54KB)新規指定申請の際に提出していただく申請書です。2023/10/01
2-1指定(許可)更新申請書(第10号様式)(居宅サービス用)(エクセル:48KB)指定更新申請の際に提出していただく申請書です。2023/10/01
2-2指定(許可)更新申請書(第5号様式)(居宅介護支援用)(エクセル:47KB)指定更新申請の際に提出していただく申請書です。2023/10/01
2-3指定(許可)更新申請書(第4号様式)(総合事業用)(エクセル:47KB)指定更新申請の際に提出していただく申請書です。2023/10/01
3-1変更届出書(第3号様式)(居宅サービス用)(エクセル:41KB)変更届出の際に提出していただく届出書です。2023/10/01
3-2変更届出書(第2号様式)(居宅介護支援用)(エクセル:39KB)変更届出の際に提出していただく届出書です。2023/10/01
3-3変更届出書(第2号様式)(総合事業用)(エクセル:36KB)変更届出の際に提出していただく届出書です。2023/10/01
4-1再開届出書(第3号の2様式)(居宅サービス用)(エクセル:21KB)再開届出の際に提出していただく届出書です。2023/10/01
4-2再開届出書(第2号の2様式)(居宅介護支援用)(エクセル:21KB)再開届出の際に提出していただく届出書です。2023/10/01
4-3再開届出書(第2号の2様式)(総合事業用)(エクセル:20KB)再開届出の際に提出していただく届出書です。2023/10/01
5-1廃止・休止届出書(第4号様式)(居宅サービス用)(エクセル:24KB)廃止・休止届出の際に提出していただく届出書です。2023/10/01
5-2廃止・休止届出書(第3号様式)(居宅介護支援用)(エクセル:24KB)廃止・休止届出の際に提出していただく届出書です。2023/10/01
5-3廃止・休止届出書(第3号様式)(総合事業用)(エクセル:23KB)廃止・休止届出の際に提出していただく届出書です。2023/10/01

3 サービスごとの様式

事業所の指定に係る必要書類一覧
番号文書名内容更新年月日
1居宅介護支援事業所の指定に係る必要書類一覧(エクセル:37KB)サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。2024/01/22
2訪問介護事業所の指定に係る必要書類一覧(エクセル:46KB)サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。2024/01/22
3訪問入浴介護事業所の指定に係る必要書類一覧(エクセル:37KB)サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。2024/01/22
4訪問看護事業所の指定に係る必要書類一覧(エクセル:37KB)サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。2024/01/22
5訪問リハビリテーション事業所の指定に係る必要書類一覧(エクセル:30KB)サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。2024/01/22
6通所介護事業所の指定に係る必要書類一覧(エクセル:44KB)サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。2024/01/22
通所リハビリテーション事業所の指定に係る必要書類一覧(エクセル:36KB)サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。2024/01/22
福祉用具貸与・特定福祉用具販売事業所の指定に係る必要書類一覧(エクセル:42KB)サービス別の事業所の指定に係る必要書類一覧です。2024/01/22

付表
番号文書名内容更新
年月日

付表(居宅介護支援)(エクセル:27KB)

サービス別の付表です。

2023/10/01

付表(訪問介護)(エクセル:96KB)サービス別の付表です。

2023/10/01

付表(訪問入浴介護)(エクセル:26KB)サービス別の付表です。

2023/10/01

付表(訪問看護)(エクセル:38KB)サービス別の付表です。2023/10/01
5付表(訪問リハビリテーション)(エクセル:36KB)サービス別の付表です。2023/10/01
付表(通所介護)(エクセル:124KB)サービス別の付表です。2023/10/01
付表(通所リハビリテーション)(エクセル:44KB)サービス別の付表です。2023/10/01
付表(福祉用具貸与)(エクセル:22KB)サービス別の付表です。2023/10/01
付表(特定福祉用具販売)(エクセル:21KB)サービス別の付表です。2023/10/01
10付表(居宅療養管理指導)(エクセル:21KB)サービス別の付表です。2023/10/01
勤務形態一覧表
番号文書名内容更新
年月日

勤務形態一覧表(居宅介護支援)(エクセル:81KB)

サービス別の勤務形態一覧表です。

2023/10/1

勤務形態一覧表(訪問介護)(エクセル:87KB)サービス別の勤務形態一覧表です。

2023/10/1

勤務形態一覧表(訪問入浴介護)(エクセル:51KB)サービス別の勤務形態一覧表です。

2023/10/1

勤務形態一覧表(訪問看護)(エクセル:81KB)サービス別の勤務形態一覧表です。2023/10/1
勤務形態一覧表(通所介護)(エクセル:266KB)サービス別の勤務形態一覧表です。2023/10/1
勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)(エクセル:261KB)サービス別の勤務形態一覧表です。2023/10/1
勤務形態一覧表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)(エクセル:62KB)サービス別の勤務形態一覧表です。2023/10/1

運営規程の作成例
番号文書名内容更新
年月日
1運営規程の作成例(居宅介護支援)(ワード:192KB)サービス別の運営規程の作成例です。2023/10/01
2-1運営規程の作成例(訪問介護)(ワード:181KB)サービス別の運営規程の作成例です。(横浜市訪問介護相当サービス/A2を併せて作成する場合)2023/10/01
2-2運営規程の作成例(訪問介護)(ワード:178KB)サービス別の運営規程の作成例です。(横浜市訪問介護相当サービス/A2、横浜市訪問型生活援助サービス/A3を併せて作成する場合)2023/10/01
3運営規程の作成例(訪問入浴介護)(ワード:182KB)サービス別の運営規程の作成例です。2023/10/01
4運営規程の作成例(訪問看護)(ワード:113KB)サービス別の運営規程の作成例です。2023/10/01
5運営規程の作成例(通所介護)(ワード:184KB)サービス別の運営規程の作成例です。2023/10/01
6運営規程の作成例(通所リハビリテーション)(ワード:203KB)サービス別の運営規程の作成例です。2023/10/01
7運営規程の作成例(福祉用具貸与、特定福祉用具販売)(ワード:239KB)サービス別の運営規程の作成例です。2024/02/06
運営規程の作成例(訪問リハビリテーション)(ワード:122KB)サービス別の運営規程の作成例です。2023/10/01

その他の添付書類一覧
番号文書名内容更新年月日
1その他添付書類一式(居宅介護支援)(エクセル:226KB)サービス別のその他添付書類一式です。2024/01/22
2その他添付書類一式(訪問介護)(エクセル:92KB)サービス別のその他添付書類一式です。2023/12/13
3その他添付書類一式(訪問入浴介護)(エクセル:94KB)サービス別のその他添付書類一式です。2023/12/20
4その他添付書類一式(訪問看護)(エクセル:91KB)サービス別のその他添付書類一式です。2023/12/13
5その他添付書類一式(通所介護)(エクセル:111KB)サービス別のその他添付書類一式です。2023/12/13
6その他添付書類一式(通所リハビリテーション)(エクセル:99KB)サービス別のその他添付書類一式です。2023/12/13
7その他添付書類一式(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)(エクセル:168KB)サービス別のその他添付書類一式です。2024/01/22
8その他添付書類一式(訪問リハビリテーション)(エクセル:88KB)サービス別のその他添付書類一式です。2023/12/13

4 令和6年度報酬改定関連

要件確認シート(令和6年度報酬改定版)
番号文書名内容更新年月日
要件確認シート(居宅介護支援)(エクセル:50KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/3/21
要件確認シート(訪問介護)(エクセル:101KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/3/21
3-1要件確認シート(訪問入浴介護)(エクセル:74KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/3/21
3-2要件確認シート(介護予防訪問入浴介護)(エクセル:60KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/3/21
4-1要件確認シート(訪問看護)(エクセル:514KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/4/17
4-2要件確認シート(介護予防訪問看護)(エクセル:498KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/4/17
5-1要件確認シート(訪問リハビリテーション)(エクセル:428KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/4/17
5-2要件確認シート(介護予防訪問リハビリテーション)(エクセル:408KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/4/17
6要件確認シート(通所介護)(エクセル:6,936KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/3/21
7-1要件確認シート(通所リハビリテーション)(エクセル:714KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/4/17
7-2要件確認シート(介護予防通所リハビリテーション)(エクセル:444KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/4/17
8-1要件確認シート(居宅療養管理指導)(エクセル:23KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/4/17
8-2要件確認シート(介護予防居宅療養管理指導)(エクセル:26KB)加算算定に係る要件確認シートです。2024/4/17

料金表(令和6年度報酬改定版)

料金表(令和6年度介護報酬改定版)
番号文書名内容更新年月日
料金表の作成例(令和6年4月1日版)(エクセル:189KB)全サービスの料金表の作成例(令和6年4月1日版)です。2024/04/08
料金表の作成例(令和6年6月1日版)(エクセル:192KB)全サービスの料金表の作成例(令和6年6月1日版)です。2024/04/08

問合せ先

健康福祉局高齢施設課(介護老人福祉施設、介護老人保健施設等)
TEL:045-671-3923
(特定施設入居者生活介護に関しては045-671-4117)

健康福祉局介護事業指導課(居宅サービス等)
TEL:045-671-3413

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このページへのお問合せ

健康福祉局高齢健康福祉部介護事業指導課

電話:045-671-2356

電話:045-671-2356

ファクス:045-550-3615

メールアドレス:kf-jigyoshido@city.yokohama.lg.jp

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