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有料老人ホームに関する届出様式、指導要綱、指導指針について

最終更新日 2020年7月1日

【有料老人ホームに関する要綱、指針】

横浜市有料老人ホーム設置運営指導要綱(PDF:877KB)

市内に有料老人ホームの設置をされる場合は、本指導要綱に基づき、事前協議や届出等の手続きをお願いします。

横浜市有料老人ホーム設置運営指導指針(PDF:421KB)

横浜市が有料老人ホームの設置予定者及び設置者に対して、施設設備や管理運営について必要な指導を行う際の基準として定めています。

【有料老人ホームに関する届出様式等】

有料老人ホームの各種届出に必要となる様式類は下表のとおりです。

なお、介護保険の指定(特定施設入居者生活介護)を受けている場合は、介護保険法上の手続きが必要となる場合もありますので、御注意ください。

【届出等の事前相談について】

事前協議や届出の相談などで来庁される場合は、必ず電話にて事前に相談日時の予約をお願いいたします。

健康福祉局高齢施設課 有料老人ホーム担当

電話 045-671-4117

有料老人ホームの各種届出に必要となる様式類
 

文書名(ファイルの種類/ ファイルのサイズ)

文書内容

登録年月日

有料老人ホーム設置計画事前協議書(ワード:94KB)

有料老人ホームの設置計画について事前協議を行う際に提出していただく様式です。
(提出時は、来庁予約、返信用封筒 要)

2017/06/30

有料老人ホーム重要事項説明書(R1.10.1以後)(ワード:65KB)
(別添1)介護サービス等一覧表(エクセル:16KB)
(別添2)短期利用のサービス等の概要(ワード:22KB)
(別添3)横浜市有料老人ホーム設置運営指導指針 適合表(エクセル:26KB)

事前協議書に添付していただきます。
毎年7月1日現在の定期報告の際にも添付していただきます。

2020/04/01

有料老人ホーム設置計画事前協議変更書(PDF:45KB)

事前協議を終了してから設置届出までの間に有料老人ホームの設置計画を変更する必要が生じた場合に提出していただく様式です。
(提出時は、来庁予約、返信用封筒 要)

2012/04/24

有料老人ホーム設置届(ワード:27KB)

老人福祉法第29条の既定に基づく設置届出の様式です。
(提出時は、来庁予約、返信用封筒 要)

2012/04/24

有料老人ホーム事業開始届(PDF:53KB)

設置届出後、有料老人ホームの事業を開始した後に速やかに提出していただく様式です。
(提出時は、来庁予約、返信用封筒 要)

2017/06/30

有料老人ホーム事業変更届(ワード:32KB)

届出事項に変更が生じた場合に提出していただく様式です。なお、変更内容によっては、事前に高齢施設課と調整が必要です。
(また介護付有料老人ホーム(特定施設入居者生活介護施設)は、老人福祉法と介護保険法の両方の変更届が必要になります)
有料老人ホーム事業変更届手続き一覧(ワード:39KB) (↑まずこちらを御確認ください。)

2020/07/01

運営懇談会開催状況報告書(PDF:43KB)

変更届に添付して提出していただく様式です。

2017/06/30

有料老人ホーム廃止(休止)届(ワード:31KB)

有料老ホームを廃止(休止)する場合、廃止(休止)の1か月前までに提出していただく際の様式です。事前に高齢施設課と調整をお願いします。

2012/04/24

有料老人ホーム経営状況等報告書(PDF:63KB)

毎年7月1日現在の経営状況等について報告していただく際の様式です。

2017/06/30

【住宅型有料老人ホームの事故報告について】
住宅型有料老人ホームにおいて事故が発生した場合は、報告書を作成し、横浜市への報告をお願いします。
(1)事故報告の範囲
ア サービスの提供による、利用者のケガ又は死亡事故の発生
イ 食中毒、感染症、結核の発生
ウ 職員(従業者)の法令違反・不祥事等の発生 等
(詳細は、「養護老人ホーム等における事故発生時の報告取扱い要領」をご確認ください)

(2)事故報告の手順
ア 利用者家族に当該利用者の家族、担当する居宅介護支援事業所などに連絡を行う
イ 第一報を、横浜市健康福祉局高齢施設課に行う(FAXまたは電話)
※FAXの場合は万が一の誤送付に備えて個人情報(氏名、被保険者番号、住所等)を黒塗りにしてください。
(第一報では、「1.事業所の概要~4.発生時の対応」までを報告)
ウ 事故処理の区切りがついたところで、事故報告書の原本を横浜市健康福祉局高齢施設課宛に郵送
※コピーを施設で保管
(郵送時は、「1.事業所の概要~6.再発防止に向けての今後の取り組み」までを報告)
エ 各事業所は、利用者に事故報告書を積極的に開示し、求めに応じて交付します。
(詳細は、「養護老人ホーム等における事故発生時の報告取扱い要領」をご確認ください)

(3)利用者等への説明義務

ア 事故報告書を作成し、所管課に提出すること。

イ 事故事例として国や神奈川県等に報告される場合があること。

ウ 情報公開請求が出された際に、個人情報以外が公開される場合があること。


(4)注意点
ア 事故報告書の記入欄に空欄が無いようにしてください(無しなら「無し」と記入)
イ 横浜市健康福祉局高齢施設課、利用者家族に当該利用者の家族、担当する居宅介護支援事業所などに連絡を行った旨を「関係機関への連絡」に記入してください

(5)送り先
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10
横浜市健康福祉局高齢健康福祉部高齢施設課
有料老人ホーム担当宛
住宅型有料老人ホーム事故報告書在中

(6)その他
ア 事故報告書が提出された際に、利用者ご本人やご家族に事実確認をする場合があります
イ 介護保険サービスの質の向上のため、事業者の介護事故等について、利用者のご家族及び市民の皆様からの情報提供を受け付けています

事故報告書の書式等
 

文書名(ファイルの種類/ ファイルのサイズ)

文書内容

登録年月日

10

養護老人ホーム等 事故報告書(エクセル:35KB)

住宅型有料老人ホームの事故報告書の様式です。なお、この様式は養護老人ホームの事故報告書を兼ねています。

2012/06/08

11

養護老人ホーム等における事故発生時の報告取扱い要領(ワード:46KB)

住宅型有料老人ホームの事故発生時の報告に関する取扱い要領です。

2013/04/01

【サービス付き高齢者向け住宅登録制度等】

サービス付き高齢者向け住宅の登録に関すること、横浜市サービス付き高齢者向け住宅整備運営指導指針、横浜市サービス付き高齢者向け住宅整備運営指導等実施要綱(サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けた有料老人ホーム重要事項説明書含む)等については、下記、建築局住宅政策課のホームページをご参照ください。
http://www.city.yokohama.lg.jp/kenchiku/housing/minju/satsuki.html

【サービス付き高齢者向け住宅の有料老人ホーム該当確認手続き】

サービス付き高齢者向け住宅の登録を希望される場合は、登録申請の際、「サービス付き高齢者向け住宅に係る有料老人ホーム該当確認通知書」の添付が必要となります。
下記の申請書に必要書類を添えて、健康福祉局高齢施設課へ来庁のご予約をいただいた上、ご提出をお願いします。
また、確認通知書の郵送による交付を希望される場合は、返信用封筒をあわせてご用意ください。

【サービス付き高齢者向け住宅の定期報告等】
高齢者の居住安定確保に関する法律第24条第1項に基づく提出書類です。

【サービス付き高齢者向け住宅における事故発生時の報告】
サービス付き高齢者向け住宅整備運営指導指針、サービス付き高齢者向け住宅における事故発生時の報告取扱い要領に基づき、報告をお願いします。

サービス付き高齢者向け住宅関係書類
 

文書名(ファイルの種類/ ファイルのサイズ)

文書内容

登録年月日

12

サービス付き高齢者向け住宅に係る有料老人ホーム該当確認申請書(ワード:34KB)

サービス付き高齢者向け住宅の登録申請をする際に添付が必要となる「サービス付き高齢者向け住宅に係る有料老人ホーム該当確認通知書」を交付するための申請書です。
(提出時は、来庁予約、返信用封筒 要)

2012/05/ 17

13

横浜市サービス付き高齢者向け住宅定期報告等実施要領(PDF:288KB)

高齢者の居住安定確保に関する法律第24条第1項に基づく、登録内容に関する現在の状況の報告書です。
(様式1)完了報告書(ワード:23KB)
(様式2)定期報告書(エクセル:67KB)

2019/11/05

14

サービス付き高齢者向け住宅における事故発生時の報告取扱い要領(PDF:387KB)

要領に基づき、事故発生時は、電話又はFAXにて速やかに第一報をしてください。
第一報後、事故報告書を作成し、郵送にて御提出ください。
(様式)サービス付き高齢者向け住宅事故報告書(エクセル:50KB)

2016/10/18

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このページへのお問合せ

健康福祉局高齢健康福祉部高齢施設課

電話:045-671-3923

電話:045-671-3923

ファクス:045-641-6408

メールアドレス:kf-shisetsu@city.yokohama.jp

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