【記者発表】市営地下鉄ブルーライン脱線事故調査報告書について

　令和元年６月６日に発生した市営地下鉄ブルーライン脱線事故について、交通局内に事故調査委員会を設置し、事故原因の詳細な分析や再発防止策の検討を行ってきました。
　このたび、調査報告書をとりまとめましたので公表いたします。
　この機会に、改めて市民の皆様、ご利用の皆様に大変ご迷惑、ご不便をおかけしましたことをお詫び申しあげますとともに、事故調査委員会での議論を踏まえ、本報告書に基づいて真に実効性のある再発防止策に取り組み、失った信頼を取り戻すことができるよう努めてまいります。

【事故調査報告書のポイント（概要）】

事故原因（報告書Ｐ.15）
１　脱線の直接原因
　事故前日の営業運転後に行われた当局保守職員による横取り装置の検査終了後、装置の一部である横取り材３台のうち１台が本線レール上に固定されたままの状態であったため、横取り材に列車の車輪が乗り上げたこと。
２　横取り材が本線レール上に固定されていた経緯
　作業チーム３名のうち、該当する横取り材の検査を行った職員が本線レール上に固定したまま検査を終了し、鎖錠装置ピンを挿入（警報・ブザー等が停止）した。
　その後、警報等の消灯、ブザー停止などをもって作業終了と判断し、横取り材本体が本来の格納位置にあることを確認していなかった。

事故原因の分析（報告書Ｐ.16）
１　作業実施者の作業内容、規定に対する理解や意識が不足していたこと。
２　作業手順や最終的な確認の方法が明確でなかったこと。
３　作業における役割分担が機能していなかったこと。
４　組織としてこうした実態を把握できていなかったこと。

再発防止策（報告書Ｐ.20）
１　緊急的に実施した取組
　横取り装置における課題解決のための再発防止策と安全運行の確保に向けた緊急的な取組を実施
(1)　横取り装置検査の手順書作成、作業手順の明確化や作業責任者の役割の明確化
(2)　横取り装置の取扱いチェックシートの作成等、最終確認方法の明確化
(3)　全職員への通知等、ルール遵守の再徹底
２　今後実施する対策
(1)　規定の整備やマネジメント強化の実施
(2)　職員教育の抜本的な見直し
(3)　安全に関する情報収集や共有を速やかに行う仕組みづくり
(4)　横取り装置のさらなる安全性向上の取組
３　「ゆるぐことのない安全」に向けた組織風土改革

交通局ホームページに当該事故関連の情報とともに、調査報告書全文を掲載しています。
https://www.city.yokohama.lg.jp/kotsu/kigyo/anzen/blueaccident.html