５ 様式ダウンロード

各様式のファイルをダウンロードして書類を作成してください。

• 【要押印】と記載がある様式は押印が必要です。
• ファイルはWord形式又はPDF形式で作成しています。
• 記入方法については、記入例（PDF）をご参照ください。
• 様式は変更する場合がありますので、申請時に都度ダウンロードして書類を作成してください。

１－１．＜第１号様式＞協議書

≪Word形式（ワード：26KB）／PDF形式（PDF：240KB）／記入例（PDF：370KB）≫

１－２．＜第２号様式＞委任状【要押印】

≪Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：125KB）／記入例（PDF：205KB）≫

１－３．＜第３号様式＞協議承諾書【要押印】

≪Word形式（ワード：16KB）／PDF形式（PDF：102KB）／記入例（PDF：182KB）≫

２－１．＜第５号様式＞後退用地道路状整備申請書

≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：208KB）／記入例（PDF：295KB）≫

２－２．＜第６号様式＞後退用地道路状整備申請承諾書【要押印】

≪Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：105KB）／記入例（PDF：187KB）≫

２－３．＜第８号様式＞土地使用承諾書兼誓約書【要押印】

≪Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：117KB）／記入例（PDF：203KB）≫

２－４．「市による舗装工事」依頼時チェックリスト及び誓約書

≪PDF形式（PDF：162KB）≫

３－１．＜第11号様式＞整備促進補助金交付申請書

≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：127KB）／記入例（PDF：298KB）≫

３－２．＜第12号様式＞整備促進補助金交付申請承諾書【要押印】

≪Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：106KB）／記入例（PDF：186KB）≫

３－３．＜第14号様式＞整備行為完了申告書

≪Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：99KB）／記入例（PDF：244KB）≫

３－４．＜第15号様式＞整備行為費用等申告書

≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：121KB）／記入例（PDF：226KB）≫

３－５．補助金交付のための必要書類チェックリスト

≪PDF形式（PDF：82KB）≫

３－６．＜第17号様式＞整備促進補助金請求書【申請者が連名の場合は要押印】

≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：118KB）／記入例（PDF：290KB）≫

３－７．＜第18号様式＞補助金受領委任状【要押印】

≪Word形式（ワード：16KB）／PDF形式（PDF：95KB）／記入例（PDF：174KB）≫

３－８．狭あい道路拡幅整備工事内訳明細書

≪Excel形式（エクセル：13KB）／PDF形式（PDF：96KB）≫

４－１．＜第20号様式＞住所変更届

≪Word形式（ワード：14KB）／PDF形式（PDF：135KB）／記入例（PDF：267KB）≫

４－２．＜第21号様式＞取下届

≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：128KB）／記入例（PDF：190KB）≫

４－３．道路相談票

≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：130KB）≫

５－１．買取り協議事前調査依頼申出書

≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：266KB）≫

５－２．買取り協議事前調査依頼の自己チェックリスト

≪Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：296KB）≫

５－３．買取り協議建築基準法適合性チェックリスト

≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：266KB）≫

各手続については、以下よりご覧ください。

• 協議について
• 協議後の舗装工事について
• 舗装工事後の補助金申請について

「全体の手続の流れ」はこちらよりご覧ください。

１－１．＜第１号様式＞協議書

≪Word形式（ワード：23KB）／PDF形式（PDF：243KB）／記入例（PDF：352KB）≫

１－２．＜第２号様式＞委任状【要押印】

≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：130KB）／記入例（PDF：212KB）≫

１－３．＜第３号様式＞協議承諾書【要押印】

≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：107KB）／記入例（PDF：190KB）≫

２－１．＜第５号様式＞後退用地道路状整備申請書

≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：199KB）／記入例（PDF：385KB）≫

２－２．＜第６号様式＞後退用地道路状整備申請承諾書【要押印】

≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：113KB）／記入例（PDF：197KB）≫

２－３．＜第８号様式＞土地使用承諾書兼誓約書【要押印】

≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：125KB）／記入例（PDF：208KB）≫

２－４．「市による舗装工事」依頼時チェックリスト及び誓約書

≪PDF形式（PDF：186KB）≫

２－５．＜第９号様式＞狭あい道路における道路状整備の確認依頼書

≪Word形式（ワード：30KB）／PDF形式（PDF：170KB）／記入例（PDF：345KB）≫

３－１．＜第11号様式＞整備促進補助金交付申請書

≪Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：112KB）／記入例（PDF：285KB）≫

３－２．＜第12号様式＞整備促進補助金交付申請承諾書【要押印】

≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：111KB）／記入例（PDF：194KB）≫

３－３．補助金交付のための必要書類チェックリスト

≪PDF形式（PDF：81KB）≫

３－４．＜第14号様式＞整備行為完了申告書

≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：110KB）／記入例（PDF：218KB）≫

３－５．＜第15号様式＞整備行為費用申告書

≪Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：118KB）／記入例（PDF：222KB）≫

３－６．＜第17号様式＞整備促進補助金請求書【申請者が連名の場合は要押印】

≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：184KB）／記入例（PDF：384KB）≫

３－７．＜第18号様式＞補助金受領委任状【要押印】

≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：102KB）／記入例（PDF：186KB）≫

３－８．狭あい道路拡幅整備工事内訳明細書

≪Excel形式（エクセル：13KB）／PDF形式（PDF：100KB）≫

４－１．＜第20号様式＞住所変更届

≪Word形式（ワード：13KB）／PDF形式（PDF：140KB）／記入例（PDF：263KB）≫

４－２．＜第21号様式＞取下届

≪Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：114KB）／記入例（PDF：198KB）≫

４－３．公共用道路に関する申請書

≪PDF形式（PDF：62KB）≫

４－４．道路相談票

≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：134KB）≫

４－５．印鑑変更届

≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：180KB）≫

５－１．買取り協議事前調査依頼申出書

≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：257KB）≫

５－２．買取り協議事前調査依頼の自己チェックリスト

≪Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：301KB）≫

５－３．買取り協議建築基準法適合性チェックリスト

≪Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：271KB）≫