ここから本文です。

指定介護老人福祉施設【新規指定】（短期入所生活介護を含む）

最終更新日 2025年1月15日

電子申請届出システムについて

令和５年10月１日から、電子申請届出システムでの受付を開始しました。
詳細は下記ページからご確認ください。

添付書類・様式について

下記の提出書類一覧表で、必要書類を確認し、電子申請、来庁又は郵送でご提出ください。

提出書類一覧表
項目	文書名（ファイルの種類/ファイルのサイズ）	文書内容	登録年月日
１	提出書類一覧表（介護老人福祉施設）（エクセル：16KB）	介護老人福祉施設の指定（許可）申請についての提出書類一覧です。 ※地域密着型介護老人福祉施設の申請の場合もこちらをご確認ください。	2025/01/10
２	提出書類一覧表（短期入所生活介護）（エクセル：16KB）	（介護予防）短期入所生活介護の指定（許可）申請についての提出書類一覧です。 ※介護老人福祉施設と短期入所生活介護事業所の申請を同時に行う場合、同様の内容の添付書類は１部の提出で構いません。（ただし、事業所番号が別の場合はそれぞれ必要です)	2025/01/10

※特養併設以外の（介護予防）短期入所生活介護事業所の開設をお考えの法人は、図面をお持ちの上、設計段階（建築確認申請前）で事前相談にお越しください。
　事前相談票（エクセル：13KB）

申請書添付書類様式等

様式等
項目	文書名（ファイルの種類/ファイルのサイズ）	文書内容	登録年月日
１	【標準様式１】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：366KB）	・開設予定月の１か月分を提出してください・短期入所生活介護事業所併設の特養の場合は、どのユニットが短期入所生活介護のユニットに当たるか明記してください・「資格証」については、医師、看護職員、機能訓練指導員、介護支援専門員、栄養士、ユニットリーダー研修修了者のものを提出してください	2025/01/10
２	【標準様式３】平面図（エクセル：11KB）	・各室の用途、面積を記載してください・必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類として差し支えありません	2025/01/10
３	【参考様式】事業所（施設）の部屋別施設一覧表（エクセル：14KB）	各室の用途及び面積を記載してください。	2025/01/10
４	【標準様式４】設備・備品等一覧表（エクセル：26KB）	基準上必要な設備・備品等を記載してください。	2025/01/10
５	【標準様式５】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：13KB）	苦情対応に関する措置	2025/01/10
６	【標準様式６】誓約書（エクセル：31KB）	法人代表者の誓約書	2025/01/10
８	【標準様式７】介護支援専門員の氏名及びその登録番号（エクセル：14KB）	介護支援専門員一覧	2025/01/10
9	加算に関する書類の掲載場所について	新規指定の際には、加算を取らない場合でも必ず「加算に関する届出書等」が必要です。下記ページをご確認の上、必要書類を提出してください。＞介護老人福祉施設（地域密着型含む）【加算】＞短期入所生活介護（介護予防含む）【加算】	2025/01/10
10	割引届出書（ワード：17KB）	介護報酬の割引届出を行う場合は提出してください。	2012/04/01
11	≪参考≫生活保護法による介護期間の指定について	生活保護法の指定は、別途手続きが必要です。担当など詳細は下記ページをご確認ください。＞介護機関の指定について	2012/04/01

指定（許可）申請書・付表（郵送又は来庁申請の場合のみ）

電子申請届出システムで申し込む場合は、申請画面に沿って入力することで下記の書類の提出は不要となります。

申請書・付表
項目	文書名（ファイルの種類/ファイルのサイズ）	文書内容	登録年月日
１	【別紙様式第一号（一）】指定（許可）申請書（エクセル：41KB）	介護老人福祉施設及び（介護予防）短期入所生活介護の指定（許可）申請書	2025/01/10
２	【別紙様式第二号（一）】指定申請書（エクセル：27KB）	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定（許可）申請書	2025/01/10
３	【付表第一号（十五）】介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項（エクセル：68KB）	介護老人福祉施設の申請に係る付表	2025/01/10
４	【付表第二号（九）】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項（エクセル：33KB）	地域密着型介護老人福祉施設の申請に係る付表	2025/01/10
５	【付表第一号（八）】短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）（エクセル：56KB）	単独型（介護予防）短期入所生活介護事業所の申請に係る付表	2025/01/10
６	【付表第一号（九）】短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）（エクセル：67KB）	特養の併設型・空床利用型（介護予防）短期入所生活介護事業所の申請に係る付表	2025/01/10
７	【付表第一号（十）】短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）（エクセル：66KB）	特養以外の施設の併設型（介護予防）短期入所生活介護事業所の申請に係る付表	2025/01/10