医療の質管理室

1. 安全管理に関する基本的考え方

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   横浜市立病院医療憲章を基に、脳卒中・神経脊椎センターの事故防止対策を推し進めることによって、医療安全管理体制を確立し、患者が安心・納得でき、安全な医療が受けられるような環境を整備し、誠実な医療を目指すことを目標とする。

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2. 安全管理対策委員会・組織に関する基本的事項

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   当院の医療安全管理及び事故発生時の対応について、組織全体が迅速かつ効果的に機能する組織体制をとる。

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3. 医療に係る安全管理のための従業者に対する研修に関する基本方針

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   (1)　医療安全管理に関する基本的な考え方や事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知し、個々の職員の安全に対する気づきを促し認識を高め、安全な業務が遂行できることを目的として、職種横断的に職員研修を実施する。

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   (2)　院内全職員を対象とし、医療安全全般をテーマとする研修、医薬品の安全使用のための研修を年２回以上及び診療放射線の安全利用のための研修、医療機器の安全のための研修を年１回以上開催する。

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   (3)　新採用者を対象とする研修を年1回以上開催する。

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   (4)　リスクマネジャーを対象とし、リスクマネジャーの役割と具体的活動に関する知識、技能を習得する研修を年1回以上開催する。

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   (5)　医療の質管理室は、医療安全に関する研修を計画し、実施する。

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4. 事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

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   (1)　インシデント報告は、全職員を対象に“ヒヤリ・ハット体験”及び医療の過程において起こった有害事象の全てについて、体験あるいは発見した職員が自発的に報告する。医療現場のリスク情報を広範に収集し、問題点を把握し、組織全体で継続的な業務改善に取り組む。また、病院管理者が特定の事象を迅速かつ確実に把握することにより、患者の安全及び病院の運営に係る適切な方針決定や施策の策定に役立てるとともに、当該事象に遭遇した職員に対する適切な対処を行うことを目的とする。

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   (2)　インシデント報告のうち、組織として事象を速やかに把握し、適切な対処をするため、患者の安全及び病院の運営に係る事象を特に定めた項目を＜即時報告項目＞とし、病院管理者に対し速やかに報告することを全職員に義務付ける。これに該当する事例の場合は、所属長及び医療の質管理室長への電話等による直接連絡を優先とし、その後速やかにインシデント報告システムより入力する。

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   (3)　報告者は全職員とし、医療情報システムのインシデント報告システムより入力する。本報告制度によって知り得た内容は、第三者に告げてはならない。また、報告者の責任を問うものではなく処罰や人事に用いない。

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5. 重大事故発生時の対応に関する基本方針

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   職員は、医療側の過失によるか否かを問わず、医療事故が発生した場合には、直ちに患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くすものとする。また、事故の状況、患者の現在の状態などを、所属長を通じて病院長及び医療の質管理室室長に迅速かつ正確に口頭報告するとともに報告書を提出する。なお、事故発生後は組織対応となるため、上司の指示を受ける。医療事故などによる重大な結果などが発生した場合には、公表基準に従い公表する。

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6. 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

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   (1)　医療従事者は患者及び家族との間で十分な情報共有がされるように努める。また、患者及び家族への説明は、説明書・同意書などを活用し説明内容が分かるように配慮する。

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   (2)　医療安全管理指針について患者及び家族等から閲覧の求めがあった場合には、容易に閲覧できるよう配慮する。

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7. 患者からの相談への対応に関する基本方針

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   (1)　当院は、患者及び家族から寄せられる医療に関する意見・要望・苦情等の医療相談に迅速に対応し、病院運営全般の安全管理・改善・向上に有効に活用していくため「総合相談窓口」を設置する。

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   (2)　各部署で直接患者から苦情等を受けた場合は、新たなトラブルを生じさせないため、まずはそれぞれの部署で対応することとする。その上で、当該部署で対応できない案件は当該部署と地域連携総合相談室副室長で調整するが、医療安全管理に係る事項等は、医療の質管理室と共同で対応することとする。

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   (3)　総合相談窓口の情報提供について　

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   総合相談窓口の開設について、院内に掲出するとともに、当院ホームページに掲載する。

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8. その他医療安全の推進のために必要な基本指針

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   (1)　本指針の見直し・改訂

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   医療安全管理指針の改訂は安全管理対策委員会で審議を経て承認を得たものとする。

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   (2)　職員間の医療安全情報に関する情報共有

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   安全管理対策委員会及びリスクマネジメント部会は、医療安全管理マニュアルを全職員に対し周知する。インシデント事例の分析・改善策の検討など各部署における医療安全管理の取組内容の情報を、安全管理対策委員会やリスクマネジメント部会において報告する。医療安全情報として、院内ポータル⇒ファイル管理⇒医療安全に医療安全情報を配信し、職員はこれを閲覧し、情報を得る。

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   (3)　ポケットマニュアルの整備

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   安全管理対策委員会は、全職員が勤務中常時携帯できるように安全管理ポケットマニュアルを作成し、配布する。ポケットマニュアルの改訂は、安全管理対策委員会で決定する。

医療の質管理室は、横浜市立病院医療憲章をもとに、脳卒中・神経脊椎センターの事故防止対策を推し進めることによって、医療安全管理体制を確立し患者さんが安心して安全な医療を受けられるような環境を整備していくことを目的として設置されました。安全管理対策委員会の協議に基づいて決定された医療安全対策の方針を組織横断的に推進する部門として活動しています。
また、院内の患者安全（感染を含む）のための諸活動を統括し、効果的・効率的な実施につなげるとともに、教育・啓発活動を推進し、全職員の安全意識向上に努めています。

1. インシデント報告システム

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   インシデント報告システムで全職員からのインシデント事例を収集分析し、安全管理対策委員会等で対策を検討し、再発防止に努めています。

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2. 研修の企画・運営

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   新規採用者及び異動者に対する安全管理研修の実施や全職員対象に医療安全・感染対策研修会の企画・運営をしています。

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3. 院内ルール監査

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   安全管理対策・感染対策で整備したルールが遵守されているかの監査及び、ルールに問題がないかの確認を定期的に実施しています。

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4. 安全管理・感染管理速報

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   各種医療安全情報等から最新の情報を収集し、安全管理速報等を発信し、周知に努めています。地域の感染流行情報や院内の状況を周知しています。

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5. マニュアル管理

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   安全管理マニュアル・感染管理マニュアルを定期的に見直し改訂を行い、周知徹底に努めています。

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6. 医療安全・完全対策の推進

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   ラウンドを行い、院内状況を把握し、医療安全対策・感染対策の推進活動を行っています。

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ここ数年でインシデント件数は増加傾向にあり、中でもヒヤリハットなどの患者影響レベルの低いインシデント報告件数が増加しています。令和７年度からさらに報告しやすいようにレポート名を「シェアレポート」に変更しました。医療安全の取り組みの中で重要な「だれでも報告する文化」が醸成されつつあります。
全職員対象の院内救命処置研修を、令和５年度は計11日33回実施しました。

院内感染防止のため、ICTと連携し標準予防策と感染症発生時の早期介入に取り組んでいます。ICTミーティングでは、抗菌薬適正使用に関して検討し、患者介入ラウンドで各診療科の支援を行っています。環境ラウンドでは、環境チェックや感染対策マニュアルの遵守状況を確認し、ラウンドシートを用いてフィードバックしています。手指衛星の徹底については、研修だけではなく実技訓練、手指消毒薬使用量や直接観察による評価とフィードバックなど、推進活動を行っています。