後期高齢者医療制度の申請書類について

※資格確認書への自己負担限度額等の適用区分の追記を希望の方は、こちらの申請書をご提出ください。

※「①給付費に関する申請及び受領に関する申立書」は、被保険者本人がお亡くなりになったときに必要な様式です。
　別世帯の方が相続人になる場合は、戸籍謄本等が必要になります。