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特定医療費（指定難病）助成制度（払戻しの請求）

最終更新日 2024年4月2日

特定医療費（指定難病）助成制度払戻し請求について

特定医療費の払戻しとは

特定医療費（指定難病）助成制度の申請後等、受給者証が手元に届くまでの間に受給者証に記載の指定難病の治療等により、
難病法に基づく指定医療機関（薬局・訪問看護ステーションを含みます。）を受診された際の自己負担の一部を払い戻すことができます。
このページをよくお読みいただき申請してください。
　

医療費等の払戻しに必要な書類について

特定医療費請求書（エクセル：31KB）
特定医療費請求書（PDF：282KB）
上記の様式は［医療保険］を利用していた場合の払戻しの請求の際にお使いください。
　
特定医療費（介護給付等）請求書（エクセル：27KB）
特定医療費（介護給付等）請求書（PDF：270KB）
上記の様式は［介護保険］を利用していた場合の払戻しの請求の際にお使いください。
　

特定医療費請求書の使い方について

①表面の［患者］欄の、［氏名・受給者番号・生年月日・自己負担上限月額・受給者証有効期間］をあらかじめ記載してください。
（この段階では［請求者］欄・［振込先］欄の記入は不要です。また、裏面は医療機関側で記入します。）
↓　
②「有効期間」の開始日から「受給者証が届いた日」までの間にかかられた指定医療機関ごとに１枚提出し、作成を依頼します。
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③指定医療機関から特定医療費請求書が返ってきましたら、表面の［請求者］欄と［振込先］欄を記入します。
なお、患者以外の方を［請求者］欄や［振込先］欄に記載する場合は表面最下部の［委任欄］の記載と朱肉を使う印鑑での押印が必要です。
（患者と請求者・振込先が全て同一名義であれば委任欄の記入は不要です。）
↓　
④［請求者］欄の㊞に押印します。なお、朱肉を使う印鑑での押印が必要です。
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⑤複数の医療機関に依頼していた請求書が全てそろいましたら、表面右上の日付は市役所に送付する日を記入し、ひとつの封筒にまとめて投函してください。
（お住いの区の区役所高齢・障害支援課窓口に提出いただくこともできます。なお、提出書類に記入漏れや不備がある際は、市役所健康福祉局医療援助課難病対策担当から連絡がきますのでご承知おきください。）
また、特定医療費請求書の診療年月内で、すでに他の指定医療機関が自己負担上限額管理票を使っておられましたら、
自己負担上限額管理票のコピーも添付してください。
　

次のようなケースにご注意ください

【特定医療費請求書を受付できない場合】
●［請求者］欄（委任した場合は［委任欄］）の㊞に「スタンプ印や拇印が押印されている」「押印の代わりにサインが記名されている」もしくは「押印がない」。
●修正液や修正テープなどを使って修正している。（訂正がある場合は二本線を記入し、訂正印を押印してください。）
　
【このような場合は特定医療費の払戻しはありません】
●公的医療保険の自己負担割合が１割・２割の方で、月ごとの自己負担の総額が受給者証記載の自己負担上限月額を超えていない。
●医療費の払戻しがない場合の証明書発行手数料及び1,140円を超える証明書発行手数料。
●（難病の）指定外の医療機関が作成した特定医療費請求書。
●受給者証に記載の有効期間開始日より前にかかっている医療費。
●受給者証に記載の指定難病以外の治療等にかかっている医療費。
●当月内にお掛かりの指定医療機関の窓口で払戻していただける場合。
（当月分を医療機関の窓口で払戻していただけるかは、医療機関にお問合せください。）
　
【お口座に振り込まれた金額やお振込み後に届く特定医療費支払決定通知書について】
●［特定医療費支払決定通知書］は患者に支払いを請求する通知ではありません。
お振込みした支払金額・金融機関名・支店名等の通知書になります。
●支払金額は、特定医療費請求書に基づいて計算し、公的医療保険から支払われる高額療養費や
自己負担上限月額分を差し引いてお振込みします。