【患者、指定医療機関向け】特定医療費（指定難病）　自己負担上限額管理票

以下のPDFファイルを印刷のうえ、受給者証の自己負担上限額管理票に貼り付けてください。
（全面糊付けしてしまうと、医療機関が今まで記載してくれた自己負担上限額管理票が見えなくなってしまうため、
糊付けは上から数ｃｍだけにするなど、その下の自己負担上限額管理票が見えるように工夫して貼り付けてください。）
　

　
【患者さんにお願い】
・自己負担上限額管理票は医療機関が記載します。（患者さんが記載しないでください。）
・窓口でお会計の都度、自己負担上限額管理票をご覧いただき、
「窓口でお支払いする金額」と「病院が記載する［自己負担額］（［自己負担累積額（月額）］を含む）」が一致しているかをご確認ください※。
※他の医療証を併用すると自己負担が無いことがありますが、自己負担上限額管理票には通常どおり記載してもらいます。
また、生活保護の方であっても［日付・指定医療機関名・医療費総額（10割分)］欄については記載してもらってください。
もし医療機関が記載を誤ったまま（例えば記載漏れや計算誤りなど）受給者証を使用されますと、
自己負担額が増えてしまったりあるいはその下の段に記載する医療機関でも計算誤りが発生することがあります。
　

特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について（指定医療機関用）（PDF：791KB）(令和６年４月版）
　
【医療機関様にお願い】
・介護保険サービス分を記載する際は、［医療費総額（10割分）］欄に１円単位で記載し、［自己負担額］欄は10円未満を四捨五入した金額を記載してください。
・訪問看護等でサービス費を翌月に精算及び請求する場合は、サービス提供月に１段にまとめて記載してかまいません。
・特定医療費払戻しの請求の際に必要になることがあるため、横浜市では月の［医療費総額（10割分）］欄が５万円を超えた後でも引き続き記載をお願いしています。
・令和３年１月からは、自己負担上限額管理票の[徴収印]及び[確認印]への押印は省略してください。
　

・自己負担上限月額に達した方・・・自己負担上限月額に達した後でも、当該月内にかかった指定難病に関する医療費（介護保険分を含む）を［日付・指定医療機関名・医療費総額（10割分)］欄に記載してください。［自己負担額・自己負担累積額（月額）］欄については斜線を引いてください。
　
・他の医療証を併用した方・・・自己負担分が無い患者でも、自己負担がある患者と同じように記載してください。自己負担上限月額に達したら、以後の［自己負担額・自己負担累積額（月額）］欄については斜線を引いてください。
　
・生活保護の方・・・［日付・指定医療機関名・医療費総額（10割分)］欄については記載してください。［自己負担額・自己負担累積額（月額）］欄については斜線を引いてください。なお、入院時の食事代や生活療養費は自己負担上限額管理票に記載はしないでください。
　

・受診の都度、自己負担上限額管理票を記載してください。ただし、入院で入院にかかる月ごとの費用をまとめて翌月に徴収する場合は当該入院月の自己負担上限額管理票の１段にまとめて記載してかまいません。
また、入院時の食事療養標準負担額や生活療養標準負担額等の金額は［医療費総額（10割分）］や［自己負担額］には含みませんので、記載しないようご注意ください。
・他の公費を併用しますと自己負担が無いことがありますが、自己負担上限額管理票には本来自己負担するべき額を記載してください（厚労省に確認済みです）。
・以下の欄につきまして、特にカッコ書きに注意しながら記載をお願いします。
［日付］・・・患者が医療機関を利用した日を記載します。（自己負担分を徴収した日ではありません。）
［指定医療機関名称］・・・医療機関名を記載します（名称はスタンプ印も可）。（［医療費総額（10割分）］欄の金額に掛からないように記載してください。）
［医療費総額（10割分）］・・・利用した日の総額を記載します。（点数ではありません。なお、特定医療費払戻しの際に必要な場合があります。５万円を超過した後でも記載を続けてください。）
［自己負担額］・・・窓口で患者が負担した額または自己負担上限月額に達したらその額まで記載します。（３割負担の患者さんの請求額は２割になります。また、自己負担上限月額に達した後は受給者証の記入例のように斜線を引いてください。）
特に、［自己負担額］欄とその日に請求する指定難病の医療費が同額であること、記載漏れがないことをご確認ください。（上段で記載漏れや記載誤りが発生しますと、下段で自己負担上限月額に達した際に誤りが発生します。）
［自己負担累積額（月額）］・・・患者がそれぞれの指定医療機関の窓口で負担した金額を累計で自己負担上限月額に達するまで記載します。（自己負担上限月額に達した後は斜線を引いてください。）
　

・訪問の都度、自己負担上限額管理票を記載してください。ただし、複数回の訪問分を翌月に精算及び請求する場合は、サービス提供月の最終日にまとめて記載してかまいません。
・他の公費を併用しますと自己負担が無いことがありますが、自己負担上限額管理票には本来自己負担するべき額を記載してください（厚労省に確認済みです）。
・以下の欄につきまして、特にカッコ書きに注意しながら記載をお願いします。
［日付］・・・患者が医療機関やサービスを利用した日を記載します。（自己負担分を徴収した日ではありません。また、複数回往診や訪問する場合はサービス提供月の月末最終日で記載してください。）
［指定医療機関名称］・・・医療機関名を記載します（名称はスタンプ印も可）。（［医療費総額（10割分）］欄の金額に掛からないように記載してください。）
［医療費総額（10割分）］・・・利用した日の総額を記載します。（点数ではありません。なお、特定医療費を確認するため必要な場合があります。５万円を超過した後でも記載を続けてください。）
［自己負担額］・・・患者が負担した額または自己負担上限月額に達したらその額まで記載します。（３割負担の患者さんの請求額は２割になります。また、自己負担上限月額に達した後は受給者証の記入例のように斜線を引いてください。）
特に、［自己負担額］欄とその日にかかる指定難病の医療費が同額であることと、記載漏れがないことをご確認ください。（上段で記載漏れや記載誤りが発生しますと、下段で自己負担上限月額に達した際に誤りが発生します。）
［自己負担累積額（月額）］・・・患者がそれぞれの指定医療機関の窓口で負担した金額を累計で自己負担上限月額に達するまで記載します。（自己負担上限月額に達した後は斜線を引いてください。）
　

横浜市では、医療機関の皆様から多くいただく問い合わせを掲載していますので、あわせてお読みください。
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