ここから本文です。

郵送での申請について―自立支援医療（精神通院医療）―

最終更新日 2024年3月27日

申請に必要なものを確認し、切手を貼った封筒に入れ、精神通院医療・手帳事務処理センターへ送付してください。

◆郵送による各種申請の申請日は、精神通院医療・手帳事務処理センターが書類を受領した日となります（郵便の差出日ではありません）。特に、自立支援医療（精神通院医療）の手続きの場合、書類受領日が申請の適用日（開始日）となるため、日数に余裕をもって申請してください。土日祝日・休日・年末年始に届いた書類の受領日は、翌営業日となります。

◆申請書の不足項目、不足書類等がある場合には、仮受付となり、精神通院医療・手帳事務処理センターからご連絡させていただきます。仮受付から1か月を経過し、不足書類等の提出がない場合は、不受理として返却させていただきます。

◆代理の方が手続きをされる場合は、以下でご案内するものに加え、代理の方のご本人確認書類の写しも併せて同封してください。
なお、法定代理人の方が手続きをされる場合は、法定代理人の方のご本人確認書類の写し＋登記事項証明書の原本も同封をお願いいたします。

提出書類送付先

１．新規申請

２．更新申請（有効期限が切れる前に必要な手続き。期限が切れる3か月前から受け付けます）

３．変更申請（健康保険証が変更になった、病院を変更したい、名字や住所が変更になった等の手続き）

４．再申請（有効期限が切れてしまってからの手続き）

５．再交付申請（受給者証を紛失した、破れた等による受給者証再発行の手続き）

６．市外転入申請（他の自治体で交付された受給者証をお持ちで、有効期間内に横浜市にお引越しされた方の手続き）

７．返還申請または取下げ申請

申請事由

１．新規申請

◆横浜市で新たに自立支援医療（精神通院医療）制度を利用したい場合に、新規申請として受け付けます。

◆申請が認められれば、黄色の「自立支援医療受給者証（精神通院医療）」を発送します。
◆受給者証の有効期限は、ご申請いただいた日から1年以内で、月の末日となります。
◆受給者証がお手元に届くまでの間は、必要書類受領後にお送りする「自立支援医療費（精神通院医療）支給認定入力確認票（本人控）」を、受給者証の代わりに病院・薬局等へご提示ください。
◆受給者証がお手元に届くまでの間、「自立支援医療費（精神通院医療）支給認定入力確認票（本人控）」を提示しても制度の適用がされなかった場合には、受給者証が届き次第速やかに、病院・薬局等へ払い戻しを受けたい旨を申し出てください。
◆制度の利用を継続したい場合は、必ず有効期限が切れる前に更新申請が必要です（3か月前から申請可能です）。

申請に必要なもの
名称	備考
①申請書（PDF：156KB）	記入例（PDF：492KB）を参考にして、ご記入ください。 ◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に手続きされる方は、精神障害者保健福祉手帳の申請書の提出も必要です。こちら（精神障害者保健福祉手帳の交付）のページから入手してください。
②個人番号（マイナンバー）カード裏面の写し	番号通知カードの写しでも可
③本人確認書類	個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等 ※受診者が18歳未満の場合は保護者の本人確認書類も必要です
④診断書（自立支援医療申請用（精神通院医療用））（PDF：151KB） A3・1枚版診断書（自立支援医療申請用（精神通院医療用））（PDF：334KB）A４・２枚版	◆病院に作成を依頼してください。 ◆A３で印刷できる方はA3・１枚版で印刷してください。A3の印刷が難しい方はA４・２枚版で印刷してください。 ◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に診断書（精神障害者保健福祉手帳用）を用いて手続きされる方は、提出を省略できる場合があります。詳しくは、こちら（精神障害者保健福祉手帳の交付）のページをご確認ください。
⑤健康保険証の写し（受診者ご本人のもの）	◆国民健康保険に加入されている場合は、同一保険加入者全員分が必要 ◆後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入されている方全員分が必要
⑥指定したい病院・薬局等がわかるもの（診察券の写し、お薬袋の写し等）	◆指定できる病院は原則1か所、薬局は最大2か所です。 ◆病院や薬局の住所・名前が分かるものであればホームページの印刷等でも大丈夫です。
⑦市民税課税証明書の原本	◆社会保険の方は、被保険者の方の分が必要です。（被保険者の名前は保険証に書いてあります。） ◆国民健康保険の方は、同一保険加入者全員分が必要です。 ◆後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入されている方全員分が必要です。 ◆次のいずれかの条件に当てはまり、税申告が済んでいる方は、提出を省略できます。 a)申請（必要書類の受領）が１～６月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった方 b)申請（必要書類の受領）が７～12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった方 ◆非課税世帯の方は、年金の通知等、収入額がわかる書類の写しが必要です。

２．更新申請

◆既に横浜市の受給者証をお持ちの方で、有効期限後も引き続き制度を利用されたい場合の手続きです。有効期限が切れる3か月前から受け付けます。
◆有効期限が既に切れてしまっている方の更新申請手続きは、４．再申請に該当しますので、そちらの申請手続きをご覧ください。
◆有効期限が切れてしまうと、制度の受給資格がなくなり、日付を遡っての申請も受けられませんのでご注意ください。

※新型コロナウイルス感染症の発生状況等に伴い、お手元の受給者証の有効期限が令和２年３月～令和３年２月までとなっている方は、更新申請手続きを省略し、満了日を1年間延長します。「重要なお知らせ」をご確認ください。（令和２年５月７日現在）

◆現在お使いの受給者証の有効期限が切れてしまっても、新しい受給者証がお手元に届いていない場合には、受給者証の代わりに「自立支援医療費（精神通院医療）支給認定入力確認票（本人控）」を病院・薬局等に提示し、新しい受給者証がお手元に届いたら以降はそちらをご提示ください。もし新しい受給者証が届くまでの間に、過払い等が発生した場合には、受給者証が届き次第速やかに、病院・薬局等へ払い戻しを受けたい旨を申し出てください。

申請に必要なもの
名称	備考
①申請書（PDF：156KB）	記入例（PDF：492KB）を参考にして、ご記入ください。 ◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に手続きされる方は、精神障害者保健福祉手帳の申請書の提出も必要です。こちら（精神障害者保健福祉手帳の交付）のページから入手してください。
②個人番号（マイナンバー）カード裏面の写し	番号通知カードの写しでも可
③本人確認書類	個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等 ※受診者が18歳未満の場合は保護者の本人確認書類も必要です
④診断書（自立支援医療申請用（精神通院医療用））（PDF：151KB）A3・1枚版　診断書（自立支援医療申請用（精神通院医療用））（PDF：334KB） A４・２枚版	◆受給者証の右下に「次回更新時に診断書の提出が必要」と印字されている方は、提出が必要です。ただし精神障害者保健福祉手帳を、診断書（精神障害者保健福祉手帳用）で申請し、現在所有している方に関しては、この限りでないことがあります。 ◆病院に作成を依頼してください。 ◆A３で印刷できる方はA3・１枚版で印刷してください。A3の印刷が難しい方はA４・２枚版で印刷してください。 ◆「自立支援医療申請用」でなく、「精神障害者保健福祉手帳用」の診断書で申請したい方は、こちら（精神障害者保健福祉手帳の交付）から様式を入手してください。 ◆受給者証の右下に「次回更新時に診断書の提出が不要」と印字されている方でも、有効期限が切れてしまうと再申請時には診断書の提出が必要になりますので、必ず有効期限が切れる前に手続きしてください。
⑤健康保険証の写し（受診者ご本人のもの）	◆国民健康保険に加入されている場合は、同一保険加入者全員分が必要 ◆後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入されている方全員分が必要
⑥指定したい病院・薬局等がわかるもの（診察券の写し、お薬袋の写し等）	変更しない場合は、提出不要
⑦市民税課税証明書の原本	◆社会保険の方は、被保険者の方の分が必要です。（被保険者の名前は保険証に書いてあります。） ◆国民健康保険の方は、同一保険加入者全員分が必要です。 ◆後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入されている方全員分が必要です。 ◆次のいずれかの条件に当てはまり、税申告が済んでいる方は、提出を省略できます。 a)1～6月の間に有効期限が切れる受給者証をお持ちで、その前年の1月1日時点で横浜市民だった方 b)7月に有効期限が切れる受給者証をお持ちで、5月に更新申請を行う場合は、その前年1月1日時点で横浜市民だった方 c)7月に有効期限が切れる受給者証をお持ちで、6月に更新申請を行う場合は、その年1月1日時点で横浜市民だった方 d)8～12月の間に有効期限が切れる受給者証をお持ちで、その年の1月1日時点で横浜市民だった方 ◆非課税世帯の方は、年金の通知等、収入額がわかる書類の写しが必要です。

３．変更申請

◆既に横浜市の受給者証をお持ちで、健康保険証や名字、住所等が変更になった場合や、指定している病院・薬局等を変更したい場合の手続きです。
◆変更があり次第、速やかに申請してください。日付を遡っての変更はお受けできません。
◆変更の手続きをせずに新しい病院や薬局で受給者証を提示しても制度の適用は受けられません。後日の払い戻しもできません。必ず事前に変更の手続きをお願いします。
◆生活保護の受給開始、廃止についても変更の手続きが必要です。

申請に必要なもの
名称	備考
①申請書（PDF：156KB）	記入例（PDF：492KB）を参考にして、ご記入ください。
②個人番号（マイナンバー）カード裏面の写し	番号通知カードの写しでも可
③本人確認書類	個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等 ※受診者が18歳未満の場合は保護者の本人確認書類も必要です
④変更したい内容がわかるもの	例）健康保険証の変更の場合は、受診者ご本人の健康保険証の写し ◆国民健康保険に加入されている場合は、同一保険加入者全員分が必要です。 ◆後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入されている方全員分が必要です。例）病院、薬局等の変更の場合は、診察券の写し、お薬袋の写し等病院や薬局の住所・名前が分かるものであればホームページの印刷等でも大丈夫です。
⑤現在お使いの受給者証（原本）	新しい受給者証と交換するため、必ず原本が必要です。次回受診日が近い等、すぐに受給者証が必要な場合は、区役所窓口で手続きしてください。

４．再申請

◆以前横浜市の受給者証をお持ちだった方で、有効期限が切れてしまっているものの再度申請を希望する方の手続きです。
◆申請が認められれば、黄色の受給者証を発送します。
◆受給者証の有効期限は、ご申請いただいた日（必要書類の受領日）から1年以内で、月の末日となります。
◆受給者証がお手元に届くまでの間は、必要書類受領後にお送りする「自立支援医療費（精神通院医療）支給認定入力確認票（本人控）」を、受給者証の代わりに病院・薬局等へご提示ください。
◆受給者証がお手元に届くまでの間、「自立支援医療費（精神通院医療）支給認定入力確認票（本人控）」を提示しても制度の適用がされなかった場合は、受給者証が届き次第速やかに、病院・薬局等へ払い戻しを受けたい旨を申し出てください。
◆制度の利用を継続したい場合は、必ず有効期限が切れる前に更新申請が必要です。

申請に必要なもの
名称	備考
①申請書（PDF：156KB）	記入例（PDF：492KB）を参考にして、ご記入ください。 ◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に手続きされる方は、精神障害者保健福祉手帳の申請書の提出も必要です。こちら（精神障害者保健福祉手帳の交付）のページから入手してください。
②個人番号（マイナンバー）カード裏面の写し	番号通知カードの写しでも可
③本人確認書類	個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等 ※受診者が18歳未満の場合は保護者の本人確認書類も必要です
④診断書（自立支援医療申請用（精神通院医療用））（PDF：151KB） A3・1枚版　診断書（自立支援医療申請用（精神通院医療用））（PDF：334KB） A４・２枚版	◆病院に作成を依頼してください。 ◆A３で印刷できる方はA3・１枚版で印刷してください。A3の印刷が難しい方はA４・２枚版で印刷してください。 ◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同日に診断書（精神障害者保健福祉手帳用）を用いて手続きされる方は、提出を省略できる場合があります。詳しくは、こちら（精神障害者保健福祉手帳の交付）のページをご確認ください。 ◆お手元の受給者証に「次回更新時に診断書の提出が不要」とあり、かつ有効期限の翌月中に申請される場合に限り、提出を省略できます。
⑤健康保険証の写し（受診者ご本人のもの）	◆国民健康保険に加入されている場合は、同一保険加入者全員分が必要 ◆後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入されている方全員分が必要
⑥指定したい病院・薬局等がわかるもの（診察券の写し、お薬袋の写し等）	◆指定できる病院は原則1か所、薬局は最大2か所です。 ◆病院や薬局の住所・名前が分かるものであればホームページの印刷等でも大丈夫です。
⑦市民税課税証明書の原本	◆社会保険の方は、被保険者の方の分が必要です。（被保険者の名前は保険証に書いてあります。） ◆国民健康保険の方は、同一保険加入者全員分が必要です。 ◆後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の世帯で、住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入されている方全員分が必要です。 ◆次のいずれかの条件に当てはまり、税申告が済んでいる方は、提出を省略できます。 a)申請（必要書類の受領）が１～６月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった方 b)申請（必要書類の受領）が７～12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった方 ◆非課税世帯の方は、年金の通知等、収入額がわかる書類の写しが必要です。

５．再交付申請（証を紛失した、破れた等による受給者証再発行の手続き）

◆横浜市の受給者証をお持ちの方で、受給者証を紛失した場合や、受給者証が破れてしまった場合等に、再交付を行うための手続きです。

申請に必要なもの
名称	備考
①申請書（PDF：156KB）	記入例（PDF：492KB）を参考にして、ご記入ください。
②個人番号（マイナンバー）カード裏面の写し	番号通知カードの写しでも可
③本人確認書類	個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等 ※受診者が18歳未満の場合は保護者の本人確認書類も必要です
④現在お使いの受給者証（原本）	新しい受給者証と交換するため、紛失の場合を除き、必ず原本が必要です。次回受診日が近い等、すぐに受給者証が必要な場合は、区役所窓口で手続きしてください。

６．市外転入申請

◆他の自治体で交付された受給者証をお持ちで、有効期間内に横浜市にお引越しされた方の手続きです。ご住所の転入届提出後、速やかに申請してください。

申請に必要なもの
名称	備考
①申請書（PDF：156KB）	記入例（PDF：492KB）を参考にして、ご記入ください。
②個人番号（マイナンバー）カード裏面の写し	番号通知カードの写しでも可
③本人確認書類	個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等 ※受診者が18歳未満の場合は保護者の本人確認書類も必要です
④自立支援医療診断書（写し）の提供に関する依頼書及び同意書（PDF：65KB）
⑤前住所での自立支援医療受給者証の写し
⑥健康保険証の写し（受診者ご本人のもの）	◆国民健康保険に加入されている場合は、同一保険加入者全員分が必要 ◆後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入されている方全員分が必要
⑦指定したい病院・薬局等がわかるもの（診察券の写し、お薬袋の写し等）	◆指定できる病院は原則1か所、薬局は最大2か所です。 ◆病院や薬局の住所・名前が分かるものであればホームページの印刷等でも大丈夫です。
⑧市民税課税証明書の原本	◆社会保険の方は、被保険者の方の分が必要です。（被保険者の名前は保険証に書いてあります。） ◆国民健康保険の方は、同一保険加入者全員分が必要です。 ◆後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入されている方全員分が必要です。 ◆次のいずれかの条件に当てはまり、税申告が済んでいる方は、提出を省略できます。 a)申請（必要書類の受領）が１～６月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった方 b)申請（必要書類の受領）が７～12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった方 ◆非課税世帯の方は、年金の通知等、収入額がわかる書類の写しが必要です。

７．返還申請または取下げ申請

◆横浜市から交付された受給者証を返還される場合のお手続きです。または、申請のお手続き後、申請を取り下げる場合のお手続きです。

申請に必要なもの
名称	備考
①返還届（PDF：305KB）または取下げ申請書（PDF：112KB）	受給者証を返還される場合は、返還届をご記入ください。申請を取り下げる場合は、取下げ申請書をご記入ください。
②現在お使いの受給者証（原本）	返還届を提出される場合は、同封ください。

提出書類送付先

申請書の記載方法等について不明点がある場合もお問い合わせください。

申請書や診断書の取り寄せについて

自宅に印刷環境がない場合、申請書や診断書をお送りすることができます。
以下の手順で請求してください。
【請求先】
〒231-0005　横浜市中区本町６丁目50番地の10
横浜市　健康福祉局　精神通院医療・手帳事務処理センター　宛
【請求方法】
①　メモに送ってほしい書類の名前を書く
例：「自立支援医療（精神通院医療）用の申請書を１部送ってください」
　　「自立支援医療（精神通院医療）用の診断書を１部送ってください」
　　「精神障害者保健福祉手帳用の申請書を１部送ってください」
　　「精神障害者保健福祉手帳用の診断書を１部送ってください」
②　９４円の切手を用意する
③　①と②を事務処理センター宛てに送ってください。

PDF形式のファイルを開くには、別途PDFリーダーが必要な場合があります。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ