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自立支援医療(精神通院医療)医療機関・薬局の方へ

最終更新日 2024年6月14日

指定医療機関の更新について

令和6年9月~11月にかけて大変多くの医療機関が指定自立支援医療機関の更新の時期を迎えます。(更新は6年に一度です。)対象の医療機関にはこころの健康相談センターから更新時期のお知らせ(封書)をお送りしておりますので、ご確認のうえ、期日までに更新申請をお願いいたします。
↓更新時期のお知らせに同封されている案内見本

更新事務について

※短期間に大量の処理が必要となるため、大変恐れ入りますが、過去に提出された変更届や通知書等の照会に対応することは困難です。赤枠で囲んだ内容が現在の状況と異なる場合は、変更届(及び必要書類)のご提出をお願いいたします。
※提出期限より遅れて提出される場合は、申請日を空欄でご提出ください。

目次

指定医療機関の申請について(新規・変更・更新・休止・廃止・再開・辞退)

横浜市にある医療機関が自立支援医療(精神通院医療)を取り扱う場合、横浜市の指定を受け、指定医療機関になる必要があります。
横浜市以外の医療機関については所在地の市(政令市)または都道府県にお問い合わせください。

新規の申請

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◎申請は毎月20日を締め切りとし、原則翌月1日から指定医療機関となります。
 指定医療機関になる前の診療分については制度の対象になりません。(さかのぼっての適用はできません。)
病院や診療所については、精神科や心療内科等の診療科があることは要件ではありませんが「主として担当する医師」が「精神分野(てんかんを含む)における3年以上の経験を有すること」が要件になっています。
薬局については「管理者(管理薬剤師)が、過去に他の指定医療機関で、管理者(管理薬剤師)としての経験を有すること」という要件があります。
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以下の書類を横浜市に郵送してください。

新規申請に必要な書類
医療機関書類
病院又は診療所

①指定申請書(病院又は診療所)(第1号様式)
 ・ワード版(ワード:18KB)
 ・PDF版(PDF:332KB)
 ・記入要領等(PDF:778KB)
②経歴書(別紙1)
 ・ワード版(ワード:21KB)
 ・PDF版(PDF:167KB)
③医師免許証のコピー(A4サイズに縮小コピーしてください)

薬局

①指定申請書(薬局)(第2号様式)
 ・ワード版(ワード:19KB)
 ・PDF版(PDF:271KB)
 ・記入要領等(PDF:775KB)
②経歴書(別紙1)
 ・ワード版(ワード:27KB)
 ・PDF版(PDF:198KB)
③薬剤師免許証のコピー(A4サイズに縮小コピーしてください)

指定訪問看護事業者等

①指定申請書(指定訪問看護事業者等)(第3号様式)
 ・ワード版(ワード:24KB)
 ・PDF版(PDF:562KB)
 ・記入要領等(PDF:791KB)
②指定訪問看護事業者等又は指定居宅サービス事業者
であることがわかるもの(指定通知書のコピー等)
※指定通知書のコピーを同封できない場合は、指定予定日
をメモに書いてください。

※新規に開設される医療機関で、まだ医療機関コードが決まっていない場合は空欄のままご提出いただき、決まり次第電話等でご連絡ください。

変更の申請

次の内容に変更が生じた場合は、10日以内に書類を横浜市に郵送してください。

変更に必要な書類
医療機関書類
病院又は診療所

◆病院又は診療所の名称「又は」所在地が変更になった場合
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
◆開設者の住所、氏名又は名称が変更になった場合
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
②誓約書
 ・ワード版(ワード:13KB)
 ・PDF版(PDF:1,158KB)
◆標榜している診療科名が変更になった場合
(担当する自立支援医療の種類に関係があるものに限る)
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
◆自立支援医療を主として担当する医師が変更になった場合
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
②経歴書(別紙1)
 ・ワード版(ワード:21KB)
 ・PDF版(PDF:167KB)
③医師免許証のコピー(A4サイズに縮小コピーしてください)

薬局

◆薬局の名称「又は」所在地が変更になった場合
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
◆開設者の住所、氏名又は名称が変更になった場合
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
②誓約書
 ・ワード版(ワード:13KB)
 ・PDF版(PDF:1,158KB)
◆管理薬剤師が変更になった場合
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
②経歴書(別紙1)
 ・ワード版(ワード:23KB)
 ・PDF版(PDF:198KB)
③薬剤師免許証のコピー(A4サイズに縮小コピーしてください)

指定訪問看護事業者等

◆訪問看護ステーション等の名称「又は」所在地が変更になった場合
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
◆開設者の住所、氏名又は名称が変更になった場合
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
②誓約書
 ・ワード版(ワード:13KB)
 ・PDF版(PDF:1,158KB)
◆従事する職員の定数が変更になった場合
①変更届出書(第4号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:202KB)
②従事する職員の定数(別紙1)
 ・ワード版(ワード:17KB)
 ・PDF版(PDF:123KB)

※いずれも、名称「及び」所在地(指定訪問看護事業者等の場合は主たる事業所の所在地)が変更になった場合は「変更申請」ではなく「廃止&新規申請」の手続きが必要になります。
※変更に伴い、医療機関コードが変更になった場合は変更届出書の「変更内容」欄に記載をお願いします。その際、新しい医療機関コードがまだ決まっていない場合は、「新」欄は空欄にしていただき、決まり次第電話等でご連絡ください。

更新の申請

指定医療機関は、指定から6年を経過するまでに指定の更新の手続きが必要です。
更新期限が近付いた医療機関には通知をお送りしています。
更新のタイミングで変更も生じている場合は、上の「変更の申請」を参考に必要書類を合わせて提出してください。

更新に必要な書類
医療機関書類
病院又は診療所

①更新申請書(病院又は診療所)(第7号様式)
 ・ワード版(ワード:24KB)
 ・PDF版(PDF:127KB)
②自己点検表
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:234KB)

薬局

①更新申請書(薬局)(第8号様式)
 ・ワード版(ワード:23KB)
 ・PDF版(PDF:122KB)
②自己点検表
 ・ワード版(ワード:15KB)
 ・PDF版(PDF:203KB)

指定訪問看護事業者等

①更新申請書(指定訪問看護事業者等)(第9号様式)
 ・ワード版(ワード:21KB)
 ・PDF版(PDF:135KB)
②自己点検表
 ・ワード版(ワード:15KB)
 ・PDF版(PDF:203KB)
③従事する職員の定数(別紙1)
 ・ワード版(ワード:17KB)
 ・PDF版(PDF:123KB)


休止、廃止、再開の届出

医療機関の業務を休止、廃止、再開するときは横浜市へ届け出が必要です。
休止・廃止・再開届出書(第5号様式)
 ・ワード版 (ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:183KB)

指定医療機関の辞退の届出

指定医療機関を辞退するときは横浜市へ届け出が必要です。遅くとも1か月前までに届け出をしてください。
指定辞退の申出書(第6号様式)
 ・ワード版(ワード:16KB)
 ・PDF版(PDF:180KB)
※受給者の方への事前の説明を必ずお願いいたします。

申請書類の提出先・問い合わせ先

※自立支援医療の育生医療・更生医療は、健康福祉局医療援助課(電話:045-671-4115)が担当です。
それぞれに申請が必要です。

医療機関のみなさまへのお願い

★医療機関の開設、変更、廃止、辞退等で多くの患者様に自立支援医療受給者証の記載変更手続き等を依頼することになる場合は、事前にこころの健康相談センターまでご相談ください。(電話045-671-2415)
短期間に多くの方が区役所窓口に申請にいらした場合、対応できない場合があります。お手数をおかけしますが、ご協力をお願いいたします。
★受診のたびに患者様の受給者証および上限額管理票の確認をお願いします。受給者証の提示忘れの場合は制度の適用になりません。(後日横浜市での払い戻しもできません。)
★横浜市で払い戻し対応するものには条件があります。詳細については、こちらのご案内(PDF:306KB)をお読みいただくか、こころの健康相談センターにお問い合わせください。電話045-671-2415 ※払い戻しについては区役所では対応していません。

受給者証や上限額管理票の取扱いについて

受給者証

◎横浜市の受給者証はB7サイズで、色は黄色です。
◎横浜市の自立支援医療(精神通院医療)の公費負担者番号は「21146022」です。
◎受給者証に記載されていない病院、診療所、薬局、訪問看護ステーションでは制度の対象になりません。
◎受給者証に記載されている薬局であっても、受給者証に記載されていない病院や診療所からの処方せんによって薬を処方された場合には、薬局での支払いに自立支援医療は適用されません。また、薬の処方日が有効期間外の場合は、調剤日が有効期間内であっても自立支援医療は適用されません。
受給者証を忘れた場合は制度の対象になりません。(横浜市でも払い戻しはしません。)
◎医療機関の変更は区役所の窓口(即日)または郵送で行うことができます。(患者様からの申請が必要です。)
 変更は申請を受け付けた日からとなり、さかのぼっての適用はできません。
◎病院又は診療所は原則1か所、薬局は2か所、訪問看護ステーションは1か所指定することができます。
◎「月額負担上限額」欄の記載は以下のようになっています。

「月額負担上限額」欄
区分「月額負担上限額」欄の記載
生活保護受給者(自己負担0円)自己負担なし
1割負担で、月額上限額が2,500円の方2,500円
1割負担で、月額上限額が5,000円の方5,000円
1割負担で、月額上限額が10,000円の方10,000円
1割負担で、月額上限額が20,000円の方20,000円
1割負担で、月額上限設定がない方上限なし

自己負担上限額管理票

◎横浜市の自己負担上限額管理票はB7サイズで水色の冊子です。(黄色の受給者証とは別に交付しています。)
◎自己負担がない方(生活保護受給者)や、上限額の設定がない方には交付していません。
◎黄色の受給者証の「月額負担上限額」欄に上限額の記載がある方については、自己負担金を徴収した際に、上限額管理票に記載をお願いいたします。

◎月の上限額に達した後は、利用者負担は無しとなります。その際は、上限額管理票の記載は不要です。
◎自立支援医療受給者証と重度障害者医療証の両方をお持ちの方については、自立支援医療を優先していただき、自立支援医療を適用してもなお残った自己負担分について重度障害者医療を適用してください。その際、受給者ご本人の自己負担はありませんが、自立支援医療の上限額管理のため、重度障害者医療を使わなければ発生していた自己負担分について上限額管理票に記載をお願いします。(小児医療証をお持ちの方についても同様の処理でお願いします。)
◎上限額管理票を持参しなかった場合(忘れた場合等)はこちらの補助用紙(エクセル:11KB)を印刷してご利用ください。
◎上限額管理票が全て埋まってしまった場合は、ご本人から事務処理センターに電話をしてもらってください。(新しいものをお送りします。)★事務処理センター045-671-3623

診断書について

◎複写式の横浜市の診断書用紙が必要な場合はご連絡ください。各医療機関に郵送いたします。
 ➡横浜市健康福祉局こころの健康相談センター 045-671-2415
◎データ版をダウンロードしてお使いいただくこともできます。

診断書(データ版)
診断書 

自立支援医療診断書(精神通院医療用)
 ・Excel版(エクセル:187KB)
 ・PDF(A3)版(PDF:151KB)
 ・PDF(A4)版(PDF:343KB)
※A3版はA3・1枚で印刷をお願いします。
※A4版は片面印刷でお願いします。

記載例(PDF:285KB)
チェックシート(PDF:59KB)
記入に際しての留意点について(PDF:183KB)

診断書(精神障害者保健福祉手帳用)
※手帳と自立支援医療を同時に申請する場合
 ・Excel版(エクセル:359KB)
 ・PDF(A3版)(PDF:237KB)
 ・PDF(A4版)(PDF:239KB)
※A3版はA3・1枚で印刷をお願いします。
※A4版は片面印刷でお願いします。

記載例(PDF:233KB)
チェックシート(PDF:86KB)
記入に際しての留意点について(PDF:154KB)
※手帳と自立支援医療の同時申請の場合は必ず⑨~⑪の自立支援医療部分も記載をお願いします。


◎横浜市の自立支援医療(精神通院医療)用および精神障害者保健福祉手帳用の診断書様式は2枚複写です。
原本1枚を患者様にお渡しください。データ版を利用した場合も、原本1枚を患者様にお渡しください。その際、お手数ですが、コピーをお取りいただき医療機関で控えの保管をお願いします。(横浜市から問い合わせをする場合があります。)
◎病名のICDコードがF4~F9の場合、④の(6)または(7)にチェックがつかなければ、⑪の(1)及び(2)にチェックをつけていただいても重度かつ継続の該当にはなりません。診断書記載の際はお気をつけください。
(重度かつ継続が非該当になることにより、制度対象外となる方や上限額の設定がされない方がいらっしゃいます。)

患者様への制度のご案内について(制度のパンフレット等)

患者様に制度の申請等についてご紹介いただく場合はこちらのご案内用紙を印刷してご利用ください。
横浜市では郵送での申請を推奨しています。
郵送申請のご案内(PDF:395KB) ※A3またはA4で両面印刷して折って使っていただく様式です。
制度のご案内(PDF:650KB) ※A3で両面印刷して折って使っていただく様式です。
申請書様式(PDF:226KB)

療養担当規程について

指定自立支援医療機関は『指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規程』(平成18年2月28日厚生労働省告示第66号)により、良質かつ適切な自立支援医療を行わなければなりません。
療養担当規程(PDF:5KB)
引き続きご協力をよろしくお願いいたします。

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このページへのお問合せ

健康福祉局障害福祉保健部こころの健康相談センター

電話:045-671-2415

電話:045-671-2415

ファクス:045-662-3525

メールアドレス:kf-seitsuin@city.yokohama.jp

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