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郵送での申請について―自立支援医療(精神通院医療)―

最終更新日 2024年10月21日

申請に必要なものを確認し、切手を貼った封筒に入れ、精神通院医療・手帳事務処理センターへ送付してください。

◆郵送による各種申請の申請日は、精神通院医療・手帳事務処理センターが書類を受領した日となります(郵便の差出日ではありません)。特に、自立支援医療(精神通院医療)の手続きの場合、書類受領日が申請の適用日(開始日)となるため、日数に余裕をもって申請してください。土日祝日・休日・年末年始に届いた書類の受領日は、翌開庁日となります。

◆申請書の不足項目、不足書類等がある場合には、仮受付となり、精神通院医療・手帳事務処理センターからご連絡させていただきます。仮受付から1か月を経過し、不足書類等の提出がない場合は、不受理として返却させていただきます。
◆進捗状況の確認は事務処理センターにお電話ください。個人情報保護の観点から、折り返しのお電話での回答となります。その際、申請書に記載いただいた電話番号への折り返しとなり、それ以外の番号への回答はできません。(医療機関の方からの問い合わせにもお答えすることができません。申請者の方からお電話をお願いします。)

提出書類送付先


申請事由

1.新規申請

横浜市で新たに自立支援医療(精神通院医療)制度を利用したい場合に、新規申請として受け付けます。

◆申請が認められれば、「自立支援医療受給者証(精神通院医療)」(黄色)を発送します。(申請から約2か月かかります。)
◆受給者証の有効期限は、ご申請いただいた日から1年以内で、月の末日となります。
◆受給者証がお手元に届くまでの間は、必要書類受領後にお送りする「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を、受給者証の代わりに病院・薬局等へご提示ください。
◆受給者証がお手元に届くまでの間、「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を提示しても制度の適用がされなかった場合には、受給者証が届き次第速やかに、病院・薬局等へ払い戻しを受けたい旨を申し出てください。
◆制度の利用を継続したい場合は、必ず有効期限が切れる前に更新申請が必要です(3か月前から申請可能です)。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)

記入例(PDF:492KB)を参考にして、ご記入ください。
◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に手続きされる方は、精神障害者保健福祉手帳の申請書の提出も必要です。こちら(精神障害者保健福祉手帳の交付)のページから入手してください。

②個人番号(マイナンバー)カード裏面の写し

番号通知カードの写しでも可
◆どちらもない場合はその旨メモに書いて同封してください。

③本人確認書類の写し

個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等
◆代理の方が申請される場合は、代理の方の本人確認書類の写しも必要です。
◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の本人確認書類の写しも必要です。
◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書の写しも必要です。

④診断書(自立支援医療(精神通院医療用))
☑ PDF(A3・1枚版)(PDF:146KB)
☑ PDF(A4・2枚版)(PDF:334KB)

◆病院に作成を依頼してください。
ただし、以下の方を除きます。
㋐精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、 同日に診断書(精神障害者保健福祉手帳用)を提出して行う方は、自立支援用診断書の提出を省略できる場合があります。詳しくは、 こちら(精神障害者保健福祉手帳の交付)のページをご確認ください。
㋑現在有効な精神障害者保健福祉手帳をお持ちで、その手帳の申請時に

・診断書を提出して申請した(障害年金での申請は×)

・診断書に自立支援に関する項目の記載があり、自立支援を認定できる内容だった

の2点を満たす方は、自立支援用診断書の提出を省略できる場合があります。その場合、自立支援の受給者証の有効期限は手帳の有効期限まで(ただし1年以内)となります。
※㋑に該当するか不明な方は事務処理センターにお問い合わせください。045-671-3623
◆印刷環境によってA3・1枚で印刷するかA4・2枚(片面2枚)で印刷するか選んでください。病院が横浜市内の場合、病院で診断書様式を持っている場合もあります。病院に聞いてみてください。

⑤健康保険証の写し(受診者ご本人のもの)
※マイナポータルにログインして保険証情報画面を印刷したものでも可

◆国民健康保険に加入している場合
→住民票の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要
◆後期高齢者医療に加入している場合
→住民票の同じ世帯の中で同じ後期高齢者医療に加入している人全員分が必要
◆社会保険に加入している場合
→受診者ご本人のものが必要
※マイナポータルの画面を提出される場合は被保険者名が分かる部分も印刷して同封するか、申請書に被保険者の氏名を記載してください。

⑥指定したい病院・薬局等がわかるもの(診察券の写し、お薬袋の写し等)

◆指定できる病院は原則1か所、薬局は最大2か所、訪問看護ステーション1か所です。
◆指定医療機関のみ指定することができます。横浜市内の指定医療機関はこちら(指定医療機関)から検索してください。横浜市以外の指定医療機関は各市町村のホームページで確認してください。
◆まだかかっていなくて診察券等用意できない場合は、ホームページの印刷でも可能です。住所と名称が分かる部分を印刷してください。

⑦市民税課税証明書の原本

この制度は以下の「対象者」の課税状況を確認します。
◆国民健康保険に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分

◆後期高齢者医療に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ後期高齢者医療に加入している人全員分
◆社会保険に加入している場合

→被保険者(保険証に書いてあります)
--------------------------------------------------------------------------
上記の「対象者」が次の条件にあてはまる場合は、横浜市のシステムで課税状況の確認ができるので、課税証明書・非課税証明書の提出は不要です。(未申告を除く)
◆申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった
◆申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった
--------------------------------------------------------------------------
条件にあてはまらない場合は、「対象者」の課税証明書・非課税証明書の提出が必要です。
【課税証明書・非課税証明書の取得】
課税証明書・非課税証明書は住んでいた(いる)市町村の税務課で取得します。取得の方法などは該当の市町村の税務課に聞いてください。
◆申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課
◆申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課

⑧(受診者本人の)収入が分かるものの写し
※世帯が市民税非課税世帯の人のみ必要
※受診者が18歳未満の場合は保護者の収入

世帯が非課税世帯(世帯全員が非課税)で以下の収入がある人は、収入額等が分かる資料の写しが必要です。
(通知書や通帳、給与明細などのコピー)
--------------------------------------------------------------------------
【公的年金等収入】
◆老齢年金や企業年金
◆障害年金
◆遺族年金
◆特別障害給付金(国民年金に任意加入していなかったことにより福祉的措置として給付される給付金)
◆その他、寡婦年金(国)、障害手当金(厚)、障害一時金(共)、船員障害手当金、法改正前の障害年金、職域加算額(障害または死亡を給付事由とするもの)
※老齢年金や企業年金は市のシステムで確認できる場合はその額を参照します。
※年金生活者支援給付金は申告不要
--------------------------------------------------------------------------
【手当等収入】
◆特別児童扶養手当(20歳未満の障害児)
◆障害児福祉手当(20歳未満の重度障害児)
◆特別障害者手当(20歳以上の重度障害者)
◆経過的福祉措置(旧法による福祉手当/特別児童扶養手当に関するもの)
※傷病手当金、失業手当、工賃等は申告不要
--------------------------------------------------------------------------
【その他の収入】(労災関係)
◆労災による障害補償年金
◆労災による障害補償一時金
◆複数事業労働者障害給付
◆障害給付(通勤災害)
※これ以外の療養補償給付、休業補償給付、遺族補償給付(遺族補償年金、遺族補償一時金)、葬祭料、傷病補償年金、介護補償給付、二次健康診断等給付は申告不要
※通知書に「労災年金」としか記載がない場合は、「障害補償年金」「遺族補償年金」「傷病補償年金」のどれなのかを確認する必要があります。申告の必要があるのは「障害補償年金」です。
---------------------------------------------------------------------------
【地方税法の合計所得金額】
◆給与所得、配当所得、譲渡所得など
※所得とは収入から経費部分を引いた金額です。医療費控除や扶養控除などの所得控除を引く前の金額です。
※市のシステムで確認できる場合は、その金額を参照します。

2.更新申請

既に横浜市の受給者証をお持ちの方で、有効期限後も引き続き制度を利用されたい場合の手続きです。
◆有効期限が切れる3か月前から受け付けます。
◆申請が認められれば、受給者証(黄色)を発送します。(申請から約1~2か月かかります。)
◆更新のお知らせは送付していません。受給者証に有効期間が書いてありますので、ご自身でご確認ください。
有効期限が既に切れてしまっている方の更新申請手続きは、4.再申請に該当しますので、そちらの申請手続きをご覧ください。有効期限が切れてしまうと、制度の受給資格がなくなり、日付をさかのぼっての申請も受けられませんのでご注意ください。
◆受給者証が届くまでの間は、申請を受理した後に事務処理センターから送付する「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を病院・薬局等へご提示ください。
◆「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を提示しても制度の適用がされなかった場合は、受給者証(黄色)が届き次第速やかに、病院・薬局等へ払い戻しを受けたい旨を申し出てください。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)

記入例(PDF:492KB)を参考にして、ご記入ください。
◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に手続きされる方は、精神障害者保健福祉手帳の申請書の提出も必要です。こちら(精神障害者保健福祉手帳の交付)のページから入手してください。

②個人番号(マイナンバー)カード裏面の写し

番号通知カードの写しでも可
◆どちらもない場合はその旨メモに書いて同封してください。

③本人確認書類の写し

個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等
◆代理の方が申請される場合は、代理の方の本人確認書類の写しも必要です。

◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の本人確認書類の写しも必要です。

◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書の写しも必要です。

④診断書(自立支援医療(精神通院医療用))

☑ PDF(A3・1枚版)(PDF:146KB)

☑ PDF(A4・2枚版)(PDF:334KB)

★★受給者証の右下に「次回更新時に診断書の提出が必要」と印字されている方
→原則、診断書の提出が必要です。病院に作成を依頼してください。
ただし、以下の方は除きます。
㋐精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同日に診断書(精神障害者保健福祉手帳用)を提出して行う方は、自立支援用診断書の提出を省略できる場合があります。詳しくは、 こちら(精神障害者保健福祉手帳の交付)のページをご確認ください。
㋑現在有効な精神障害者保健福祉手帳をお持ちで、その手帳の申請時に
・診断書を提出して申請した(障害年金での申請は×)
・診断書に自立支援に関する項目の記載があり、自立支援を認定できる内容だった
の2点を満たす方は、自立支援用診断書の提出を省略できる場合があります。その場合、自立支援の受給者証の有効期限は手帳の有効期限まで(ただし1年以内)となります。
※㋑に該当するか不明な方は事務処理センターにお問い合わせください。045-671-3623
◆印刷環境によってA3・1枚で印刷するかA4・2枚(片面2枚)で印刷するか選んでください。病院が横浜市内の場合、病院で診断書様式を持っている場合もあります。病院に聞いてみてください。
-------------------------------------------------------------------------------
★★受給者証の右下に「次回更新時に診断書の提出が不要」と印字されている方
診断書の提出は不要です。

⑤健康保険証の写し(受診者ご本人のもの)
※マイナポータルにログインして保険証情報画面を印刷したものでも可

◆国民健康保険に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要

◆後期高齢者医療に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ後期高齢者医療に加入している人全員分が必要

◆社会保険に加入している場合

→受診者ご本人のものが必要

※マイナポータルの画面を提出される場合は被保険者名が分かる部分も印刷して同封するか、申請書に被保険者の氏名を記載してください。

⑥指定したい病院・薬局等がわかるもの(診察券の写し、お薬袋の写し等)変更しない場合は、提出不要
⑦市民税課税証明書の原本

この制度は以下の「対象者」の課税状況を確認します。

◆国民健康保険に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分

◆後期高齢者医療に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ後期高齢者医療に加入している人全員分

◆社会保険に加入している場合

→被保険者(保険証に書いてあります)

--------------------------------------------------------------------------

上記の「対象者」が次の条件にあてはまる場合は、横浜市のシステムで課税状況の確認ができるので、課税証明書・非課税証明書の提出は不要です。(未申告を除く)

◆申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった

◆申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった

--------------------------------------------------------------------------

条件にあてはまらない場合は、「対象者」の課税証明書・非課税証明書の提出が必要です。

【課税証明書・非課税証明書の取得】

課税証明書・非課税証明書は住んでいた(いる)市町村の税務課で取得します。取得の方法などは該当の市町村の税務課に聞いてください。

◆申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課

◆申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課

⑧(受診者本人の)収入が分かるものの写し

※世帯が市民税非課税世帯の人のみ必要

※受診者が18歳未満の場合は保護者の収入

世帯が非課税世帯(世帯全員が非課税)で以下の収入がある人は、収入額等が分かる資料の写しが必要です。

(通知書や通帳、給与明細などのコピー)

--------------------------------------------------------------------------

【公的年金等収入】

◆老齢年金や企業年金

◆障害年金

◆遺族年金

◆特別障害給付金(国民年金に任意加入していなかったことにより福祉的措置として給付される給付金)

◆その他、寡婦年金(国)、障害手当金(厚)、障害一時金(共)、船員障害手当金、法改正前の障害年金、職域加算額(障害または死亡を給付事由とするもの)

※老齢年金や企業年金は市のシステムで確認できる場合はその額を参照します。

※年金生活者支援給付金は申告不要

--------------------------------------------------------------------------

【手当等収入】

◆特別児童扶養手当(20歳未満の障害児)

◆障害児福祉手当(20歳未満の重度障害児)

◆特別障害者手当(20歳以上の重度障害者)

◆経過的福祉措置(旧法による福祉手当/特別児童扶養手当に関するもの)

※傷病手当金、失業手当、工賃等は申告不要

--------------------------------------------------------------------------

【その他の収入】(労災関係)

◆労災による障害補償年金

◆労災による障害補償一時金

◆複数事業労働者障害給付

◆障害給付(通勤災害)

※これ以外の療養補償給付、休業補償給付、遺族補償給付(遺族補償年金、遺族補償一時金)、葬祭料、傷病補償年金、介護補償給付、二次健康診断等給付は申告不要

※通知書に「労災年金」としか記載がない場合は、「障害補償年金」「遺族補償年金」「傷病補償年金」のどれなのかを確認する必要があります。申告の必要があるのは「障害補償年金」です。

---------------------------------------------------------------------------

【地方税法の合計所得金額】

◆給与所得、配当所得、譲渡所得など

※所得とは収入から経費部分を引いた金額です。医療費控除や扶養控除などの所得控除を引く前の金額です。

※市のシステムで確認できる場合は、その金額を参照します。


3.変更申請

既に横浜市の受給者証をお持ちで、健康保険証や生活保護の状況(開始、廃止)、名字、住所等が変更になった場合や、指定している病院・薬局等を変更したい場合の手続きです。
◆変更があり次第、速やかに申請してください。日付をさかのぼっての変更はお受けできません。
◆事務処理センターで申請を受理してから約2週間程度で新しい受給者証を発送します。次回受診日が近い等、すぐに受給者証が必要な場合は、区役所窓口で手続きしてください。
◆変更の手続きをせずに新しい病院や薬局で受給者証を提示しても制度の適用は受けられません。後日の払い戻しもできません。必ず事前に変更の手続きをお願いします。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)記入例(PDF:492KB)を参考にして、ご記入ください。
②個人番号(マイナンバー)カード裏面の写し

番号通知カードの写しでも可
◆どちらもない場合はその旨メモに書いて同封してください。

③本人確認書類の写し

個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等

◆代理の方が申請される場合は、代理の方の本人確認書類の写しも必要です。

◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の本人確認書類の写しも必要です。

◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書の写しも必要です。

④変更したい内容がわかるもの

例)健康保険証の変更の場合
◆国民健康保険に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要

◆後期高齢者医療に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ後期高齢者医療に加入している人全員分が必要

◆社会保険に加入している場合

→受診者ご本人のものが必要

※マイナポータルにログインして保険証情報画面を印刷したものでも可
※社会保険の場合は被保険者名が分かる部分も印刷して同封するか、申請書に被保険者の氏名を記載してください。
例)病院、薬局等の変更の場合
新しく指定したい病院等の住所と名称が分かるものの写し
(診察券、お薬袋、ホームページを印刷したもの等)

⑤現在お使いの受給者証(原本)新しい受給者証と交換するため、必ず原本が必要です。次回受診日が近い等、すぐに受給者証が必要な場合は、区役所窓口で手続きしてください。

4.再申請

以前横浜市の受給者証をお持ちだった方で、有効期限が切れてしまっているものの再度申請を希望する方の手続きです。
◆申請が認められれば、受給者証(黄色)を発送します。(申請から約2か月かかります。)
◆受給者証の有効期限は、ご申請いただいた日(必要書類の受領日)から1年以内で、月の末日となります。
◆受給者証がお手元に届くまでの間は、必要書類受領後にお送りする「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を、受給者証の代わりに病院・薬局等へご提示ください。
◆受給者証がお手元に届くまでの間、「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を提示しても制度の適用がされなかった場合は、受給者証が届き次第速やかに、病院・薬局等へ払い戻しを受けたい旨を申し出てください。
◆制度の利用を継続したい場合は、必ず有効期限が切れる前に更新申請が必要です。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)

記入例(PDF:492KB)を参考にして、ご記入ください。
◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に手続きされる方は、精神障害者保健福祉手帳の申請書の提出も必要です。こちら(精神障害者保健福祉手帳の交付)のページから入手してください。

②個人番号(マイナンバー)カード裏面の写し

番号通知カードの写しでも可
◆どちらもない場合はその旨メモに書いて同封してください。

③本人確認書類の写し

個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等

◆代理の方が申請される場合は、代理の方の本人確認書類の写しも必要です。

◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の本人確認書類の写しも必要です。

◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書の写しも必要です。

④診断書(自立支援医療(精神通院医療用))

☑ PDF(A3・1枚版)(PDF:146KB)

☑ PDF(A4・2枚版)(PDF:334KB)

★★期限切れの受給者証の右下に「次回更新時に診断書の提出が必要」と印字されている方
→原則、診断書の提出が必要です。病院に作成を依頼してください。
ただし、以下の方は除きます。
㋐精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同日に診断書(精神障害者保健福祉手帳用)を提出して行う方は、自立支援用診断書の提出を省略できる場合があります。詳しくは、 こちら(精神障害者保健福祉手帳の交付)のページをご確認ください。
㋑現在有効な精神障害者保健福祉手帳をお持ちで、その手帳の申請時に
・診断書を提出して申請した(障害年金での申請は×)
・診断書に自立支援に関する項目の記載があり、自立支援を認定できる内容だった
の2点を満たす方は、自立支援用診断書の提出を省略できる場合があります。その場合、自立支援の受給者証の有効期限は手帳の有効期限まで(ただし1年以内)となります。
※㋑に該当するか不明な方は事務処理センターにお問い合わせください。045-671-3623
◆印刷環境によってA3・1枚で印刷するかA4・2枚(片面2枚)で印刷するか選んでください。病院が横浜市内の場合、病院で診断書様式を持っている場合もあります。病院に聞いてみてください。
------------------------------------------------------------------------------
★★期限切れの受給者証の右下に「次回更新時に診断書の提出が不要」と印字されている方
→診断書の提出は不要です。ただし、再申請の時点で有効期限から1か月以上過ぎている場合は、再度診断書の提出が必要となります。

⑤健康保険証の写し(受診者ご本人のもの)
※マイナポータルにログインして保険証情報画面を印刷したものでも可

◆国民健康保険に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要

◆後期高齢者医療に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ後期高齢者医療に加入している人全員分が必要

◆社会保険に加入している場合

→受診者ご本人のものが必要

※マイナポータルの画面を提出される場合は被保険者名が分かる部分も印刷して同封するか、申請書に被保険者の氏名を記載してください。

⑥指定したい病院・薬局等がわかるもの(診察券の写し、お薬袋の写し等)

◆指定できる病院は原則1か所、薬局は最大2か所、訪問看護ステーション1か所です。

◆指定医療機関のみ指定することができます。横浜市内の指定医療機関はこちら(指定医療機関)から検索してください。横浜市以外の指定医療機関は各市町村のホームページで確認してください。

◆まだかかっていなくて診察券等用意できない場合は、ホームページの印刷でも可能です。住所と名称が分かる部分を印刷してください。

⑦市民税課税証明書の原本

この制度は以下の「対象者」の課税状況を確認します。

◆国民健康保険に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分

◆後期高齢者医療に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ後期高齢者医療に加入している人全員分

◆社会保険に加入している場合

→被保険者(保険証に書いてあります)

--------------------------------------------------------------------------

上記の「対象者」が次の条件にあてはまる場合は、横浜市のシステムで課税状況の確認ができるので、課税証明書・非課税証明書の提出は不要です。(未申告を除く)

◆申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった

◆申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった

--------------------------------------------------------------------------

条件にあてはまらない場合は、「対象者」の課税証明書・非課税証明書の提出が必要です。

【課税証明書・非課税証明書の取得】

課税証明書・非課税証明書は住んでいた(いる)市町村の税務課で取得します。取得の方法などは該当の市町村の税務課に聞いてください。

◆申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課

◆申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課


⑧(受診者本人の)収入が分かるものの写し

※世帯が市民税非課税世帯の人のみ必要

※受診者が18歳未満の場合は保護者の収入

世帯が非課税世帯(世帯全員が非課税)で以下の収入がある人は、収入額等が分かる資料の写しが必要です。

(通知書や通帳、給与明細などのコピー)

--------------------------------------------------------------------------

【公的年金等収入】

◆老齢年金や企業年金

◆障害年金

◆遺族年金

◆特別障害給付金(国民年金に任意加入していなかったことにより福祉的措置として給付される給付金)

◆その他、寡婦年金(国)、障害手当金(厚)、障害一時金(共)、船員障害手当金、法改正前の障害年金、職域加算額(障害または死亡を給付事由とするもの)

※老齢年金や企業年金は市のシステムで確認できる場合はその額を参照します。

※年金生活者支援給付金は申告不要

--------------------------------------------------------------------------

【手当等収入】

◆特別児童扶養手当(20歳未満の障害児)

◆障害児福祉手当(20歳未満の重度障害児)

◆特別障害者手当(20歳以上の重度障害者)

◆経過的福祉措置(旧法による福祉手当/特別児童扶養手当に関するもの)

※傷病手当金、失業手当、工賃等は申告不要

--------------------------------------------------------------------------

【その他の収入】(労災関係)

◆労災による障害補償年金

◆労災による障害補償一時金

◆複数事業労働者障害給付

◆障害給付(通勤災害)

※これ以外の療養補償給付、休業補償給付、遺族補償給付(遺族補償年金、遺族補償一時金)、葬祭料、傷病補償年金、介護補償給付、二次健康診断等給付は申告不要

※通知書に「労災年金」としか記載がない場合は、「障害補償年金」「遺族補償年金」「傷病補償年金」のどれなのかを確認する必要があります。申告の必要があるのは「障害補償年金」です。

---------------------------------------------------------------------------

【地方税法の合計所得金額】

◆給与所得、配当所得、譲渡所得など

※所得とは収入から経費部分を引いた金額です。医療費控除や扶養控除などの所得控除を引く前の金額です。

※市のシステムで確認できる場合は、その金額を参照します。

5.再交付申請(証を紛失した、破れた等による受給者証再発行の手続き)

横浜市の受給者証をお持ちの方で、受給者証を紛失した場合や、受給者証が破れてしまった場合等に、再交付を行うための手続きです。
◆事務処理センターで申請を受理してから約2週間程度で新しい受給者証を発送します。次回受診日が近い等、すぐに受給者証が必要な場合は、区役所窓口で手続きしてください。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)記入例(PDF:492KB)を参考にして、ご記入ください。
②個人番号(マイナンバー)カード裏面の写し

番号通知カードの写しでも可
◆どちらもない場合はその旨メモに書いて同封してください。

③本人確認書類の写し

個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等

◆代理の方が申請される場合は、代理の方の本人確認書類の写しも必要です。

◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の本人確認書類の写しも必要です。

◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書の写しも必要です。

④現在お使いの受給者証(原本)新しい受給者証と交換するため、紛失の場合を除き、必ず原本が必要です。次回受診日が近い等、すぐに受給者証が必要な場合は、区役所窓口で手続きしてください。

6.市外転入申請

他の自治体で交付された受給者証をお持ちで、有効期間内に横浜市にお引越しされた方の手続きです。ご住所の転入届提出後、速やかに申請してください。
◆前自治体から診断書を取り寄せて審査を行うため、受給者証の交付までお時間がかかります。(約2か月~)
◆横浜市に転入する前の自治体で自立支援医療の市外転入手続きをせず横浜市に転入してきた場合は、市外転入申請とはならず新規申請となります。その際、診断書の提出が必要になります。
例)住民票 A市⇒B市⇒横浜市
  受給者証 A市⇒B市では手続きせず⇒横浜市
  上記の例の場合は、B市で手続きを行っていないため横浜市では市外転入手続きをできず新規申請となります。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)記入例(PDF:492KB)を参考にして、ご記入ください。
②個人番号(マイナンバー)カード裏面の写し

番号通知カードの写しでも可
◆どちらもない場合はその旨メモに書いて同封してください。

③本人確認書類の写し

個人番号カード表面の写し、運転免許証の写し、パスポートの写し等

◆代理の方が申請される場合は、代理の方の本人確認書類の写しも必要です。

◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の本人確認書類の写しも必要です。

◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書の写しも必要です。

自立支援医療診断書(写し)の提供に関する依頼書及び同意書(PDF:65KB)前自治体から診断書を取り寄せることについて同意いただく書類です。
⑤前自治体での自立支援医療受給者証(写し可)申請中等で受給者証がまだお手元にない場合は、申請時の書類の控え等をお送りください。

⑥健康保険証の写し(受診者ご本人のもの)
※マイナポータルにログインして保険証情報画面を印刷したものでも可

◆国民健康保険に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要

◆後期高齢者医療に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ後期高齢者医療に加入している人全員分が必要

◆社会保険に加入している場合

→受診者ご本人のものが必要

※マイナポータルの画面を提出される場合は被保険者名が分かる部分も印刷して同封するか、申請書に被保険者の氏名を記載してください。

⑦指定したい病院・薬局等がわかるもの(診察券の写し、お薬袋の写し等)

◆指定できる病院は原則1か所、薬局は最大2か所、訪問看護ステーション1か所です。

◆指定医療機関のみ指定することができます。横浜市内の指定医療機関はこちら(指定医療機関)から検索してください。横浜市以外の指定医療機関は各市町村のホームページで確認してください。

◆まだかかっていなくて診察券等用意できない場合は、ホームページの印刷でも可能です。住所と名称が分かる部分を印刷してください。

⑧市民税課税証明書の原本

この制度は以下の「対象者」の課税状況を確認します。

◆国民健康保険に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分

◆後期高齢者医療に加入している場合

→住民票の同じ世帯の中で同じ後期高齢者医療に加入している人全員分

◆社会保険に加入している場合

→被保険者(保険証に書いてあります)

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上記の「対象者」が次の条件にあてはまる場合は、横浜市のシステムで課税状況の確認ができるので、課税証明書・非課税証明書の提出は不要です。(未申告を除く)

◆申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった

◆申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった

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条件にあてはまらない場合は、「対象者」の課税証明書・非課税証明書の提出が必要です。

【課税証明書・非課税証明書の取得】

課税証明書・非課税証明書は住んでいた(いる)市町村の税務課で取得します。取得の方法などは該当の市町村の税務課に聞いてください。

◆申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課

◆申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課

⑨(受診者本人の)収入が分かるものの写し

※世帯が市民税非課税世帯の人のみ必要

※受診者が18歳未満の場合は保護者の収入

世帯が非課税世帯(世帯全員が非課税)で以下の収入がある人は、収入額等が分かる資料の写しが必要です。

(通知書や通帳、給与明細などのコピー)

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【公的年金等収入】

◆老齢年金や企業年金

◆障害年金

◆遺族年金

◆特別障害給付金(国民年金に任意加入していなかったことにより福祉的措置として給付される給付金)

◆その他、寡婦年金(国)、障害手当金(厚)、障害一時金(共)、船員障害手当金、法改正前の障害年金、職域加算額(障害または死亡を給付事由とするもの)

※老齢年金や企業年金は市のシステムで確認できる場合はその額を参照します。

※年金生活者支援給付金は申告不要

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【手当等収入】

◆特別児童扶養手当(20歳未満の障害児)

◆障害児福祉手当(20歳未満の重度障害児)

◆特別障害者手当(20歳以上の重度障害者)

◆経過的福祉措置(旧法による福祉手当/特別児童扶養手当に関するもの)

※傷病手当金、失業手当、工賃等は申告不要

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【その他の収入】(労災関係)

◆労災による障害補償年金

◆労災による障害補償一時金

◆複数事業労働者障害給付

◆障害給付(通勤災害)

※これ以外の療養補償給付、休業補償給付、遺族補償給付(遺族補償年金、遺族補償一時金)、葬祭料、傷病補償年金、介護補償給付、二次健康診断等給付は申告不要

※通知書に「労災年金」としか記載がない場合は、「障害補償年金」「遺族補償年金」「傷病補償年金」のどれなのかを確認する必要があります。申告の必要があるのは「障害補償年金」です。

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【地方税法の合計所得金額】

◆給与所得、配当所得、譲渡所得など

※所得とは収入から経費部分を引いた金額です。医療費控除や扶養控除などの所得控除を引く前の金額です。

※市のシステムで確認できる場合は、その金額を参照します。


7.返還申請または取下げ申請

横浜市から交付された受給者証を返還される場合のお手続きです。または、申請のお手続き後、申請を取り下げる場合のお手続きです。

申請に必要なもの
名称備考
返還届(PDF:305KB)または取下げ申請書(PDF:112KB)受給者証を返還される場合は、返還届をご記入ください。申請を取り下げる場合は、取下げ申請書をご記入ください。
②現在お使いの受給者証(原本)返還届を提出される場合は、同封ください。

提出書類送付先

提出書類送付先

申請書の記載方法等について不明点がある場合もお問い合わせください。

申請書や診断書の取り寄せについて

自宅に印刷環境がない場合、申請書や診断書をお送りすることができます。
以下の手順で請求してください。
【請求先】
〒231-0005 横浜市中区本町6丁目50番地の10
横浜市 健康福祉局 精神通院医療・手帳事務処理センター 宛
【請求方法】
① メモに送ってほしい書類の名前を書く
例:「自立支援医療(精神通院医療)用の申請書を1部送ってください」
  「自立支援医療(精神通院医療)用の診断書を1部送ってください」
  「精神障害者保健福祉手帳用の申請書を1部送ってください」
  「精神障害者保健福祉手帳用の診断書を1部送ってください」
② 94円の切手を用意する(令和6年10月以降は110円)
③ ①と②を事務処理センター宛てに送ってください。

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このページへのお問合せ

健康福祉局障害福祉保健部こころの健康相談センター

電話:045-671-2415

電話:045-671-2415

ファクス:045-671-3566

メールアドレス:kf-seitsuin@city.yokohama.jp

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