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各区役所窓口での申請について-自立支援医療(精神通院医療)-

最終更新日 2024年1月17日

【お知らせ】
自立支援医療(精神通院医療)の手続きは、郵送での申請も可能です。
詳しくはこちら(郵送での申請について)をご確認ください。

目次

申請に必要なものを確認し、区役所窓口(高齢・障害支援課)へ持参してください。必要なものは、申請事由により異なります。

申請事由

1.新規申請

横浜市で新たに自立支援医療(精神通院医療)制度を利用したい場合に、新規申請として受け付けます。
◆申請が認められれば、黄色の「自立支援医療受給者証(精神通院医療)」を発送します。(申請から約2か月かかります。)
◆受給者証がお手元に届くまでの間は、区役所窓口で発行される「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を、受給者証の代わりに病院・薬局等へご提示ください。
◆「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を提示しても制度の適用がされなかった場合は、受給者証(黄色)が届き次第速やかに、病院・薬局等へ払い戻しを受けたい旨を申し出てください。
◆受給者証の有効期限は、ご申請いただいた日から1年以内で、月の末日となります。制度の利用を継続したい場合は、必ず有効期限が切れる前に更新申請をしてください。(3か月前から申請可能です。いつから申請ができるかは受給者証に書いてあります。)

申請に必要なもの
名称備考

申請書(PDF:209KB)

区窓口でご用意しますので、来庁時にお書きください。
※区窓口での時間短縮のため、事前に申請書を印刷して書ける方は書いてきてください。

②個人番号(マイナンバー)カード

番号通知カードでも可
◆どちらもない場合は区窓口でその旨を伝えてください。

③本人確認書類

個人番号カード、運転免許証、パスポート等
◆代理の方が区窓口に来られる場合は、代理の方の本人確認書類もお持ちください。
◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の方の本人確認書類もお持ちください。
◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書もお持ちください。
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

④診断書(自立支援医療(精神通院医療用)
☑ PDF(A3・1枚版)(PDF:151KB)
☑ PDF(A4・2枚版)(PDF:334KB)

◆病院に作成を依頼してください。
◆印刷環境によってA3・1枚で印刷するかA4・2枚(片面2枚)で印刷するか選んでください。病院が横浜市内の場合、病院で診断書様式を持っている場合もあります。病院に聞いてみてください。
◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に診断書(精神障害者保健福祉手帳用)を用いて手続きされる方は、提出を省略できる場合があります。詳しくは、こちら(精神障害者保健福祉手帳の交付)のページをご確認ください。

⑤健康保険証(受診者ご本人のもの)

◆国民健康保険に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要
◆後期高齢者医療に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分が必要
◆社会保険に加入されている場合
→受診者ご本人のものが必要
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

⑥指定したい病院・薬局・訪問看護ステーション等がわかるもの(診察券、お薬袋等)

指定できる病院は原則1か所、薬局は最大2か所、訪問看護ステーション1か所です。
◆指定医療機関のみ指定することができます。横浜市内の指定医療機関はこちら(指定医療機関)から検索してください。横浜市以外の指定医療機関は各市町村のホームページで確認してください。
◆まだかかっていなくて診察券等用意できない場合は、ホームページの印刷でも可能です。住所と名称が分かる部分を印刷してきてください。
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

「対象者」の市民税課税証明書・非課税証明書
または「対象者」の個人番号(マイナンバー)
※必要に応じて提出が必要

この制度は以下の「対象者」の課税状況を確認します。
◆国民健康保険に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分
◆後期高齢者医療に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分
◆社会保険に加入されている場合
→被保険者(保険証に書いてあります)
-------------------------------------------------------------------------
上記の「対象者」が次の条件にあてはまる場合は、横浜市のシステムで課税状況の確認ができるので、課税証明書・非課税証明書の提出は不要です。(未申告を除く)
◆窓口での申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった
◆窓口での申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった
-------------------------------------------------------------------------
※条件にあてはまらない場合は、「対象者」の課税証明書・非課税証明書の提出または「対象者」のマイナンバーの提示が必要です。(マイナンバーで照会します。)
【課税証明書・非課税証明書の取得】
課税証明書・非課税証明書は住んでいた(いる)市町村の税務課で取得します。取得の方法などは該当の市町村の税務課に聞いてください。
◆窓口での申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課
◆窓口での申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課
【マイナンバーでの照会】
対象者の「氏名」「生年月日」「マイナンバー」「当時(または現在)の住所」を区窓口でお伝えください。

⑧(受診者本人の)収入が分かるもの
※世帯が市民税非課税世帯の人のみ必要

世帯が非課税世帯(世帯全員が非課税)で以下の収入がある人は、収入額等が分かる資料をお持ちください。(通知書や通帳のコピー、給与明細など)
--------------------------------------------------------------------------
【公的年金等収入】
◆老齢年金や企業年金
◆障害年金
◆遺族年金
◆特別障害給付金(国民年金に任意加入していなかったことにより福祉的措置として給付される給付金)
◆その他、寡婦年金(国)、障害手当金(厚)、障害一時金(共)、船員障害手当金、法改正前の障害年金、職域加算額(障害または死亡を給付事由とするもの)
※老齢年金や企業年金は市のシステムで確認できる場合はその金額を参照します。
※年金生活者支援給付金は申告不要
--------------------------------------------------------------------------
【手当等収入】
◆特別児童扶養手当(20歳未満の障害児)
◆障害児福祉手当(20歳未満の重度障害児)
◆特別障害者手当(20歳以上の重度障害者)
◆経過的福祉手当(旧法による福祉手当/特別児童扶養手当に関するもの)
※傷病手当金、失業手当、工賃等は申告不要
--------------------------------------------------------------------------
【その他の収入】(労災関係)
◆労災による障害補償年金
◆労災による障害補償一時金
◆複数事業労働者障害給付
◆障害給付(通勤災害)
※これ以外の療養補償給付、休業補償給付、遺族補償給付(遺族補償年金、遺族補償一時金)、葬祭料、傷病補償年金、介護補償給付、二次健康診断等給付は申告不要
※通知書に「労災年金」としか記載がない場合は、「障害補償年金」「遺族補償年金」「傷病補償年金」のどれなのかを確認する必要があります。申告の必要があるのは「障害補償年金」です。
--------------------------------------------------------------------------
【地方税法の合計所得金額】
◆給与所得、配当所得、譲渡所得など
※所得とは収入から経費部分を引いた金額です。医療費控除や扶養控除などの所得控除を引く前の金額です。
※市のシステムで確認できる場合は、その金額を参照します。


2.更新申請

既に横浜市の受給者証をお持ちの方で、有効期限後も引き続き制度を利用されたい場合の手続きです。
◆有効期限が切れる3か月前から受け付けます。
◆更新のお知らせは送付していません。受給者証に有効期間が書いてありますので、ご確認ください。
有効期限が既に切れてしまっている方の更新申請手続きは、4.再申請に該当しますので、そちらの申請手続きをご覧ください。有効期限が切れてしまうと、制度の受給資格がなくなり、日付をさかのぼっての申請も受けられませんのでご注意ください。
◆更新の申請をしてから申請が認められて受給者証(黄色)がお手元に届くまでは約1~2か月かかります。受給者証がお手元に届くまでの間は、区役所窓口で発行される「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を、病院・薬局等へご提示ください。
◆「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を提示しても制度の適用がされなかった場合は、受給者証(黄色)が届き次第速やかに、病院・薬局等へ払い戻しを受けたい旨を申し出てください。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)

区窓口でご用意しますので、来庁時にご記入ください。
※区窓口での時間短縮のため、事前に申請書を印刷して書ける方は書いてきてください。

②個人番号(マイナンバー)カード

番号通知カードでも可
◆どちらもない場合は区窓口でその旨を伝えてください。

③本人確認書類

個人番号カード、運転免許証、パスポート等
◆代理の方が区窓口に来られる場合は、代理の方の本人確認書類もお持ちください。
◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の方の本人確認書類もお持ちください。
◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書もお持ちください。
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

④診断書(自立支援医療(精神通院医療用)
☑ PDF(A3・1枚版)(PDF:151KB)
☑ PDF(A4・2枚版)(PDF:334KB)

◆受給者証の右下に「次回更新時に診断書の提出が必要」と印字されている方は、提出が必要です。
ただし精神障害者保健福祉手帳を、診断書(精神障害者保健福祉手帳用)で申請し、現在所有している方に関しては、この限りでないことがあります。
◆「自立支援医療申請用」でなく、「精神障害者保健福祉手帳用」の診断書で申請したい方は、こちら(精神障害者保健福祉手帳の交付)のページをご確認ください。
◆受給者証の右下に「次回更新時に診断書の提出が不要」と印字されている方でも、有効期限が切れて1か月が経過してしまうと再申請時には診断書の提出が必要になりますので、必ず有効期限が切れる前に手続きしてください。
◆印刷環境によってA3・1枚で印刷するかA4・2枚(片面2枚)で印刷するか選んでください。病院が横浜市内の場合、病院で診断書様式を持っている場合もあります。病院に聞いてみてください。

⑤健康保険証(受診者ご本人のもの)

◆国民健康保険に加入されている場合

→住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要
◆後期高齢者医療に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分が必要

◆社会保険に加入されている場合
→受診者ご本人のものが必要
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

⑥指定したい病院・薬局等がわかるもの(診察券、お薬袋等)

変更しない場合は、提出不要

「対象者」の市民税課税証明書・非課税証明書

または「対象者」の個人番号(マイナンバー)
※必要に応じて提出が必要

この制度は以下の「対象者」の課税状況を確認します。
◆国民健康保険に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分
◆後期高齢者医療に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分
◆社会保険に加入されている場合
→被保険者(保険証に書いてあります)

-------------------------------------------------------------------------
上記の「対象者」が次の条件にあてはまる場合は、横浜市のシステムで課税状況の確認ができるので、課税証明書・非課税証明書の提出は不要です。(未申告を除く)

◆窓口での申請が1~5月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった
◆窓口での申請が6~12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった

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※条件にあてはまらない場合は、「対象者」の課税証明書・非課税証明書の提出または「対象者」のマイナンバーの提示が必要です。(マイナンバーで照会します。)

【課税証明書・非課税証明書の取得】

課税証明書・非課税証明書は住んでいた(いる)市町村の税務課で取得します。取得の方法などは該当の市町村の税務課に聞いてください。

◆窓口での申請が1~5月の場合、その前年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課

◆窓口での申請が6~12月の場合、その年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課

【マイナンバーでの照会】
対象者の「氏名」「生年月日」「マイナンバー」「当時(または現在)の住所」を区窓口でお伝えください。

⑧(受診者本人の)収入が分かるもの

※世帯が市民税非課税世帯の人のみ必要

世帯が非課税世帯(世帯全員が非課税)で以下の収入がある人は、収入額等が分かる資料をお持ちください。(通知書や通帳のコピー、給与明細など)
--------------------------------------------------------------------------
【公的年金等収入】
◆老齢年金や企業年金
◆障害年金
◆遺族年金
◆特別障害給付金(国民年金に任意加入していなかったことにより福祉的措置として給付される給付金)

◆その他、寡婦年金(国)、障害手当金(厚)、障害一時金(共)、船員障害手当金、法改正前の障害年金、職域加算額(障害または死亡を給付事由とするもの)

※老齢年金や企業年金は市のシステムで確認できる場合はその金額を参照します。
※年金生活者支援給付金は申告不要
--------------------------------------------------------------------------
【手当等収入】
◆特別児童扶養手当(20歳未満の障害児)
◆障害児福祉手当(20歳未満の重度障害児)
◆特別障害者手当(20歳以上の重度障害者)
◆経過的福祉手当(旧法による福祉手当/特別児童扶養手当に関するもの)
※傷病手当金、失業手当、工賃等は申告不要
--------------------------------------------------------------------------

【その他の収入】(労災関係)

◆労災による障害補償年金
◆労災による障害補償一時金

◆複数事業労働者障害給付

◆障害給付(通勤災害)
※これ以外の療養補償給付、休業補償給付、遺族補償給付(遺族補償年金、遺族補償一時金)、葬祭料、傷病補償年金、介護補償給付、二次健康診断等給付は申告不要
※通知書に「労災年金」としか記載がない場合は、「障害補償年金」「遺族補償年金」「傷病補償年金」のどれなのかを確認する必要があります。申告の必要があるのは「障害補償年金」です。

--------------------------------------------------------------------------

【地方税法の合計所得金額】
◆給与所得、配当所得、譲渡所得など
※所得とは収入から経費部分を引いた金額です。医療費控除や扶養控除などの所得控除を引く前の金額です。
※市のシステムで確認できる場合は、その金額を参照します。


3.変更申請

既に横浜市の受給者証をお持ちで、健康保険証や名字、住所等が変更になった場合や、指定している病院・薬局等を変更したい場合の手続きです。変更があり次第、速やかに申請してください。日付をさかのぼっての変更はお受けできません。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)

区窓口でご用意しますので、来庁時にご記入ください。
※区窓口での時間短縮のため、事前に申請書を印刷して書ける方は書いてきてください。

②個人番号(マイナンバー)カード

番号通知カードでも可
◆どちらもない場合は区窓口でその旨を伝えてください。

③本人確認書類

個人番号カード、運転免許証、パスポート等
◆代理の方が区窓口に来られる場合は、代理の方の本人確認書類もお持ちください。
◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の方の本人確認書類もお持ちください。

◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書もお持ちください。
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

④変更したい内容がわかるもの

例:保険証の変更の場合
◆国民健康保険に加入されている場合

→住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要
◆後期高齢者医療に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分が必要

◆社会保険に加入されている場合
→受診者ご本人のものが必要
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。
----------------------------------------------------------------------------
例:病院、薬局、訪問看護ステーションの変更の場合
新しく指定したい病院等の住所と名称が分かるもののコピー(診察券、お薬袋、ホームページを印刷したものなど)

⑤現在お使いの受給者証

新しい受給者証と交換します。


4.再申請

以前横浜市の受給者証をお持ちだった方で、有効期限が切れてしまっているものの再度申請を希望する方の手続きです。
◆申請が認められれば、黄色の受給者証を発送します。
◆受給者証の有効期限は、ご申請いただいた日から1年以内で、月の末日となります。
◆受給者証がお手元に届くまでの間は、区役所窓口で発行される「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を、受給者証の代わりに病院・薬局等へご提示ください。
◆受給者証がお手元に届くまでの間、「自立支援医療費(精神通院医療)支給認定入力確認票(本人控)」を提示しても制度の適用がされなかった場合は、受給者証が届き次第速やかに、病院・薬局等へ払い戻しを受けたい旨を申し出てください。
◆制度の利用を継続したい場合は、必ず有効期限が切れる前に更新申請が必要です。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)

区窓口でご用意しますので、来庁時にご記入ください。
※区窓口での時間短縮のため、事前に申請書を印刷して書ける方は書いてきてください。

②個人番号(マイナンバー)カード

番号通知カードでも可
◆どちらもない場合は区窓口でその旨を伝えてください。

③本人確認書類

個人番号カード、運転免許証、パスポート等
◆代理の方が区窓口に来られる場合は、代理の方の本人確認書類もお持ちください。
◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の方の本人確認書類もお持ちください。
◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書もお持ちください。
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

④診断書(自立支援医療(精神通院医療用)
☑ PDF(A3・1枚版)(PDF:151KB)
☑ PDF(A4・2枚版)(PDF:334KB)

◆病院に作成を依頼してください。
◆印刷環境によってA3・1枚で印刷するかA4・2枚(片面2枚)で印刷するか選んでください。病院が横浜市内の場合、病院で診断書様式を持っている場合もあります。病院に聞いてみてください。
◆精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に診断書(精神障害者保健福祉手帳用)を用いて手続きされる方は、提出を省略できる場合があります。詳しくは、こちら(精神障害者保健福祉手帳の交付) のページをご確認ください。
◆お手元の受給者証に「次回更新時に診断書の提出が不要」とあり、かつ有効期限の翌月中に申請される場合に限り、提出を省略できます。

⑤健康保険証(受診者ご本人のもの)

◆国民健康保険に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要
◆後期高齢者医療に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分が必要
◆社会保険に加入されている場合
→受診者ご本人のものが必要
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

⑥指定したい病院・薬局等がわかるもの(診察券、お薬袋等)

◆指定できる病院は原則1か所、薬局は最大2か所、訪問看護ステーション1か所です。
◆指定医療機関のみ指定することができます。横浜市内の指定医療機関はこちら(指定医療機関)から検索してください。横浜市以外の指定医療機関は各市町村のホームページで確認してください。
◆まだかかっていなくて診察券等用意できない場合は、ホームページの印刷でも可能です。住所と名称が分かる部分を印刷してきてください。
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。


「対象者」の市民税課税証明書・非課税証明書

または 「対象者」の個人番号(マイナンバー)
※必要に応じて提出が必要

この制度は以下の「対象者」の課税状況を確認します。
◆国民健康保険に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分
◆後期高齢者医療に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分
◆社会保険に加入されている場合

→被保険者(保険証に書いてあります)
-------------------------------------------------------------------------
上記の 「対象者」が次の条件にあてはまる場合は、横浜市のシステムで課税状況の確認ができるので、課税証明書・非課税証明書の提出は不要です。(未申告を除く)

◆窓口での申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった
◆窓口での申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった

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※条件にあてはまらない場合は、「対象者」の課税証明書・非課税証明書の提出または「対象者」のマイナンバーの提示が必要です。(マイナンバーで照会します。)

【課税証明書・非課税証明書の取得】

課税証明書・非課税証明書は住んでいた(いる)市町村の税務課で取得します。取得の方法などは該当の市町村の税務課に聞いてください。

◆窓口での申請が1~6月の場合、その 前年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課

◆窓口での申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課
【マイナンバーでの照会】
対象者の「氏名」「生年月日」「マイナンバー」「当時(または現在)の住所」を区窓口でお伝えください。


⑧(受診者本人の)収入が分かるもの
※世帯が市民税非課税世帯の人のみ必要

世帯が非課税世帯(世帯全員が非課税)で以下の収入がある人は、収入額等が分かる資料をお持ちください。(通知書や通帳のコピー、給与明細など)
--------------------------------------------------------------------------
【公的年金等収入】
◆老齢年金や企業年金
◆障害年金
◆遺族年金

◆特別障害給付金(国民年金に任意加入していなかったことにより福祉的措置として給付される給付金)

◆その他、寡婦年金(国)、障害手当金(厚)、障害一時金(共)、船員障害手当金、法改正前の障害年金、職域加算額(障害または死亡を給付事由とするもの)
※老齢年金や企業年金は市のシステムで確認できる場合はその金額を参照します。
※年金生活者支援給付金は申告不要
--------------------------------------------------------------------------

【手当等収入】
◆特別児童扶養手当(20歳未満の障害児)

◆障害児福祉手当(20歳未満の重度障害児)

◆特別障害者手当(20歳以上の重度障害者)

◆経過的福祉手当(旧法による福祉手当/特別児童扶養手当に関するもの)
※傷病手当金、失業手当、工賃等は申告不要
--------------------------------------------------------------------------
【その他の収入】(労災関係)
◆労災による障害補償年金
◆労災による障害補償一時金
◆複数事業労働者障害給付
◆障害給付(通勤災害)
※これ以外の療養補償給付、休業補償給付、遺族補償給付(遺族補償年金、遺族補償一時金)、葬祭料、傷病補償年金、介護補償給付、二次健康診断等給付は申告不要
※通知書に「労災年金」としか記載がない場合は、「障害補償年金」「遺族補償年金」「傷病補償年金」のどれなのかを確認する必要があります。申告の必要があるのは「障害補償年金」です。

--------------------------------------------------------------------------

【地方税法の合計所得金額】

◆給与所得、配当所得、譲渡所得など
※所得とは収入から経費部分を引いた金額です。医療費控除や扶養控除などの所得控除を引く前の金額です。
※市のシステムで確認できる場合は、その金額を参照します。

5.再交付申請

横浜市の受給者証をお持ちの方で、受給者証を紛失した場合や、受給者証が破れてしまった場合等に、再交付を行うための手続きです。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)

区窓口でご用意しますので、来庁時にご記入ください。
※区窓口での時間短縮のため、事前に申請書を印刷して書ける方は書いてきてください。

②個人番号(マイナンバー)カード

番号通知カードでも可
◆どちらもない場合は区窓口でその旨を伝えてください。

③本人確認書類

個人番号カード、運転免許証、パスポート等
◆代理の方が区窓口に来られる場合は、代理の方の本人確認書類もお持ちください。
◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の方の本人確認書類もお持ちください。
◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書もお持ちください。
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

④現在お使いの受給者証新しい受給者証と交換します(紛失の場合を除く)。

6.市外転入申請

他の自治体で交付された受給者証をお持ちで、有効期間内に横浜市にお引越しされた方の手続きです。ご住所の転入届提出後、速やかに申請してください。

申請に必要なもの
名称備考
申請書(PDF:156KB)

区窓口でご用意しますので、来庁時にご記入ください。
※区窓口での時間短縮のため、事前に申請書を印刷して書ける方は書いてきてください。

②個人番号(マイナンバー)カード

番号通知カードでも可
◆どちらもない場合は区窓口でその旨を伝えてください。

③本人確認書類

個人番号カード、運転免許証、パスポート等
◆代理の方が区窓口に来られる場合は、代理の方の本人確認書類もお持ちください。
◆受診者が18歳未満の場合は、保護者の方の本人確認書類もお持ちください。

◆成年後見人や保佐人の方が申請される場合は、登記事項証明書もお持ちください。

※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

自立支援医療診断書(写し)の提供に関する依頼書及び同意書(PDF:65KB)

区窓口でご用意しますので、来庁時にご記入ください。
※区窓口での時間短縮のため、事前に印刷して書ける方は書いてきてください。
※前市町村から診断書を取り寄せることについて同意いただく書類です。

⑤前住所での自立支援医療受給者証の写し申請中等で受給者証がまだお手元にない場合は、申請時の書類の控え等をお持ちください。
⑥健康保険証(受診者ご本人のもの)

◆国民健康保険に加入されている場合

→住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要
◆後期高齢者医療に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分が必要

◆社会保険に加入されている場合
→受診者ご本人のものが必要
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

⑦指定したい病院・薬局等がわかるもの(診察券、お薬袋等)

横浜市では、指定できる病院は原則1か所、薬局は最大2か所、訪問看護ステーション1か所です。
◆指定医療機関のみ指定することができます。横浜市内の指定医療機関はこちら(指定医療機関)から検索してください。横浜市以外の指定医療機関は各市町村のホームページで確認してください。
◆まだかかっていなくて診察券等用意できない場合は、ホームページの印刷でも可能です。住所と名称が分かる部分を印刷してきてください。
※区窓口での時間短縮のため、可能であれば事前にコピーを取ってきてください。

「対象者」の市民税課税証明書・非課税証明書
または「対象者」の個人番号(マイナンバー)
※必要に応じて提出が必要

この制度は以下の「対象者」の課税状況を確認します。
◆国民健康保険に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分
◆後期高齢者医療に加入されている場合
→住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分
◆社会保険に加入されている場合
→被保険者(保険証に書いてあります)
-------------------------------------------------------------------------

上記の「対象者」が次の条件にあてはまる場合は、横浜市のシステムで課税状況の確認ができるので、課税証明書・非課税証明書の提出は不要です。(未申告を除く)
◆窓口での申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で横浜市民だった

◆窓口での申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で横浜市民だった

-------------------------------------------------------------------------
※条件にあてはまらない場合は、「対象者」の課税証明書・非課税証明書の提出または「対象者」のマイナンバーの提示が必要です。(マイナンバーで照会します。)

【課税証明書・非課税証明書の取得】
課税証明書・非課税証明書は住んでいた(いる)市町村の税務課で取得します。取得の方法などは該当の市町村の税務課に聞いてください。
◆窓口での申請が1~6月の場合、その前年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課
◆窓口での申請が7~12月の場合、その年の1月1日時点で住んでいた(いる)市町村の税務課
【マイナンバーでの照会】
対象者の「氏名」「生年月日」「マイナンバー」「当時(または現在)の住所」を区窓口でお伝えください。

⑨(受診者本人の)収入が分かるもの

※世帯が市民税非課税世帯の人のみ必要

世帯が非課税世帯(世帯全員が非課税)で以下の収入がある人は、収入額等が分かる資料をお持ちください。(通知書や通帳のコピー、給与明細など)
--------------------------------------------------------------------------
【公的年金等収入】
◆老齢年金や企業年金
◆障害年金
◆遺族年金
◆特別障害給付金(国民年金に任意加入していなかったことにより福祉的措置として給付される給付金)
◆その他、寡婦年金(国)、障害手当金(厚)、障害一時金(共)、船員障害手当金、法改正前の障害年金、職域加算額(障害または死亡を給付事由とするもの)
※年金生活者支援給付金は申告不要
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【手当等収入】

◆特別児童扶養手当(20歳未満の障害児)

◆障害児福祉手当(20歳未満の重度障害児)
◆特別障害者手当(20歳以上の重度障害者)
◆経過的福祉手当(旧法による福祉手当/特別児童扶養手当に関するもの)
※傷病手当金、失業手当、工賃等は申告不要

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【その他の収入】(労災関係)
◆労災による障害補償年金
◆労災による障害補償一時金

◆複数事業労働者障害給付

◆障害給付(通勤災害)
※これ以外の療養補償給付、休業補償給付、遺族補償給付(遺族補償年金、遺族補償一時金)、葬祭料、傷病補償年金、介護補償給付、二次健康診断等給付は申告不要
※通知書に「労災年金」としか記載がない場合は、「障害補償年金」「遺族補償年金」「傷病補償年金」のどれなのかを確認する必要があります。申告の必要があるのは「障害補償年金」です。

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【地方税法の合計所得金額】

◆給与所得、配当所得、譲渡所得など
※所得とは収入から経費部分を引いた金額です。医療費控除や扶養控除などの所得控除を引く前の金額です。

⑩印鑑(認印で可)④の同意書に押していただくためのものです。

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このページへのお問合せ

健康福祉局障害福祉保健部こころの健康相談センター

電話:045-671-2415

電話:045-671-2415

ファクス:045-662-3525

メールアドレス:kf-seitsuin@city.yokohama.jp

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