盛土規制法の申請・届出様式・記載例（令和７年４月１日～）

盛土規制法の申請・届出様式・記載例は、以下からダウンロードできます。
※様式を変更する場合がありますので、ご利用のたびにダウンロードしてください。
提出部数、添付図面等、詳細は「盛土規制法の手引」手続編をご確認ください。

【窓口配布資料】
開発事業者・工事施行者の方は、窓口で配布している「工事施行者のみなさまへ」、「開発事業の計画の策定にあたって」、「盛土規制法の許可について」の資料も参照ください。
＜工事施行者のみなさまへ＞
・工事施行者のみなさまへ（開発許可、宅地造成・特定盛土等）（PDF：890KB）
・工事施行者のみなさまへ（土石の堆積）（PDF：370KB）
＜開発事業の計画の策定にあたって＞
・開発事業の計画の策定にあたって（特定小規模）（PDF：870KB）
・開発事業の計画の策定にあたって（特定小規模以外）（PDF：715KB）　　※特定小規模：開発事業等区域面積が500㎡未満等
＜盛土規制法の許可について＞
・盛土規制法の許可について（PDF：574KB）

1-1．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の許可申請書　→　申請手数料
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：214KB）／記載例（PDF：236KB）＞
1-2．資金計画書（宅地造成又は特定盛土等に関する工事）
　＜Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：172KB）＞
1-3．宅地造成又は特定盛土等に関する工事等の概要 （細則第11条第８項第１号）
　＜Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：120KB）／記載例（PDF：125KB）＞
1-4．図書目次（その１）（宅地造成又は特定盛土等に関する工事）（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：255KB）／記載例（PDF：214KB）＞
1-5．図書目次（その２）（宅地造成又は特定盛土等に関する工事）（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：282KB）／記載例（PDF：202KB）＞

2-1．土石の堆積に関する工事の許可申請書　→　 申請手数料
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：207KB）／記載例（PDF：119KB）＞
2-2．資金計画書（土石の堆積に関する工事）
　＜Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：170KB）＞
2-3．土石の堆積に関する工事等の概要 （細則第11条第10項第１号）
　＜Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：82KB）／記載例（PDF：115KB）＞
2-4．図書目次（その１）（土石の堆積に関する工事）（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：245KB）／記載例（PDF：206KB）＞
2-5．図書目次（その２）（土石の堆積に関する工事）（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：217KB）／記載例（PDF：185KB）＞

3-1．設計者の資格に関する申告書（細則第11条第３項）
　＜Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：107KB）＞
3-2．実務従事証明書（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：210KB）／記載例（PDF：80KB）＞
3-3．工事施行区域内の権利者一覧表（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：210KB）／記載例（PDF：93KB）＞
3-4．工事施行同意証明書（細則第11条第６項）
　＜Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：86KB）／記載例（PDF：126KB）＞
3-5．工事主の資力及び信用に関する申告書（細則第11条第８項第２号）
　＜Word形式（ワード：26KB）／PDF形式（PDF：170KB）／記載例（PDF：126KB）＞
3-6．工事主の資力及び信用に関する誓約書（細則第11条第８項第３号）
　＜Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：107KB）／記載例（PDF：101KB）＞
3-7．工事施行者の工事施行能力に関する申告書（細則第11条第８項第５号）
　＜Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：101KB）／記載例（PDF：147KB）＞

1-1．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更許可申請書
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：216KB）／記載例（PDF：232KB）＞
1-2．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の計画変更事前協議申出書（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：249KB）／記載例（PDF：243KB）＞

2-1．土石の堆積に関する工事の変更許可申請書
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：209KB）／記載例（PDF：223KB）＞
2-2．土石の堆積に関する工事の計画変更事前協議申出書（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：284KB）／記載例（PDF：235KB）＞

3-1．宅地造成等に関する工事の許可申請の取下届出書（細則第12条）
　＜Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：59KB）／記載例（PDF：107KB）＞
3-2．宅地造成等に関する工事の廃止届出書（細則第17条）
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：75KB）／記載例（PDF：118KB）＞
3-3．宅地造成等に関する工事の軽微な変更届出書（細則第21条第１項）
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：90KB）／記載例（PDF：128KB）＞
3-4．一般承継届出書（細則第21条第２項）
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：94KB）／記載例（PDF：204KB）＞

1-1．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の標識
　＜Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：182KB）／記載例（PDF：198KB）＞
1-２．宅地造成又は特定盛土等に関する工事に係る定期報告書（細則第25条第１項）
　＜Word形式（ワード：24KB）／PDF形式（PDF：139KB）／記載例（PDF：214KB）＞
1-３．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の中間検査申請書
　＜Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：184KB）／記載例（PDF：190KB）＞
1-４．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の完了検査申請書 　
　＜Word形式（ワード：16KB）／PDF形式（PDF：208KB）／記載例（PDF：175KB）＞
1-５．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の施行状況報告書（細則第23条第１項）
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：70KB）／記載例（PDF：114KB）＞

2-1．土石の堆積に関する工事の標識
　＜Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：180KB）／記載例（PDF：193KB）＞
2-２．土石の堆積を行うために必要な工事の完了届出書（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：214KB）／記載例（PDF：180KB）＞
2-３．土石の堆積前の工事の施行状況報告書（細則第19条第７項）
　＜Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：70KB）／記載例（PDF：113KB）＞
2-４．土石の堆積に関する工事に係る定期報告書（細則第25条第２項）
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：88KB）／記載例（PDF：125KB）＞
2-５．土石の堆積に関する工事の確認申請書
　＜Word形式（ワード：16KB）／PDF形式（PDF：207KB）／記載例（PDF：174KB）＞
2-６．土石の堆積に関する工事に係る土石の除却状況報告書（細則第23条第２項）
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：69KB）／記載例（PDF：113KB）＞

3-1．宅地造成等に関する工事の着手届出書（細則第18条）
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：90KB）／記載例（PDF：128KB）＞
3-２．緊急連絡体制表（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：233KB）／記載例（PDF：238KB）＞

1-1．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の協議申出書（細則第16条第１項）
　＜Word形式（ワード：23KB）／PDF形式（PDF：76KB）／記載例（PDF：167KB）＞
1-2．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の計画変更協議申出書（細則第22条第１項）
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：111KB）／記載例（PDF：172KB）＞

2-1．土石の堆積に関する工事の協議申出書（細則第16条第２項）
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：125KB）／記載例（PDF：157KB）＞
2-2．土石の堆積に関する工事の計画変更協議申出書（細則第22条第２項）
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：128KB）／記載例（PDF：161KB）＞

3-1．宅地造成等に関する工事の協議申出の取下届出書（細則第16条第３項）
　＜Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：102KB）／記載例（PDF：110KB）＞

1-1．宅地造成又は特定盛土等規制法第12条第１項の許可の要否に係る事前相談書（宅地造成又は特定盛土等に関する工事）
　＜Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：206KB）／記載例（PDF：209KB）＞
1-2．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の事前協議申出書（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：22KB）／PDF形式（PDF：374KB）／記載例（PDF：240KB）＞

2-1．宅地造成又は特定盛土等規制法第12条第２項の許可の要否に係る事前相談書（土石の堆積に関する工事）
　＜Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：204KB）／記載例（PDF：209KB）＞
2-2．土石の堆積に関する工事の事前協議申出書（規則外様式）
　＜Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：242KB）／記載例（PDF：231KB）＞

※排水施設についての技術的基準に係る事前協議関係の様式はこちら

1-1．宅地造成又は特定盛土等に関する工事の届出書（省令様式第十五）
　＜Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：178KB）／＞
1-2．土石の堆積に関する工事の届出書（省令様式第十六）
　＜Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：175KB）／＞