５ 書式ダウンロード

押印廃止に伴い、狭あい道路拡幅整備事業の申請書類についても、様式及び手続きの変更を行いました。
次の書式については引き続き押印が必要です。
・委任状
・協議承諾書
・後退用地道路状整備申請承諾書
・土地使用承諾書兼誓約書
・整備促進補助金交付申請承諾書
・整備促進補助金請求書（申請者が複数名の場合のみ）
・補助金受領委任状

各項目のファイルをダウンロードしてご利用ください。
各ファイルはWord形式又はPDF形式で作成しております。
協議書につきましては、記載例をご参照ください。
書式については、変更する場合がありますので、使用するたびにダウンロードしてください。

１．協議書≪Word形式（ワード：23KB）／PDF形式（PDF：243KB）／記入例（PDF：352KB）≫

２．委任状≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：130KB）／記入例（PDF：212KB）≫

３．協議承諾書≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：107KB）／記入例（PDF：190KB）≫

４．後退用地道路状整備申請書≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：199KB）／記入例（PDF：385KB）≫

５．後退用地道路状整備申請承諾書≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：113KB）／記入例（PDF：197KB）≫

６．土地使用承諾書兼誓約書≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：125KB）／記入例（PDF：208KB）≫

７．「市による舗装工事」依頼時チェックリスト及び誓約書≪PDF形式（PDF：186KB）≫

８．狭あい道路における道路状整備の確認依頼書≪Word形式（ワード：30KB）／PDF形式（PDF：170KB）／記入例（PDF：345KB）≫

９．整備促進補助金交付申請書≪Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：112KB）／記入例（PDF：285KB）≫

10．整備促進補助金交付申請承諾書≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：111KB）／記入例（PDF：194KB）≫

11．補助金交付のための必要書類チェックリスト≪PDF形式（PDF：81KB）≫

12．整備行為完了申告書≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：110KB）／記入例（PDF：218KB）≫

13．整備行為費用申告書≪Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：118KB）／記入例（PDF：222KB）≫

14．整備促進補助金請求書≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：184KB）／記入例（PDF：384KB）≫

15．補助金受領委任状≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：102KB）／記入例（PDF：186KB）≫

16．狭あい道路拡幅整備工事内訳明細書≪Excel形式（エクセル：13KB）／PDF形式（PDF：100KB）≫

17．住所変更届≪Word形式（ワード：13KB）／PDF形式（PDF：140KB）／記入例（PDF：263KB）≫

18．取下届≪Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：114KB）／記入例（PDF：198KB）≫

19．公共用道路に関する申請書≪PDF形式（PDF：62KB）≫

20．道路相談票≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：134KB）≫

21．印鑑変更届≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：180KB）≫

22．買取り協議事前調査依頼申出書≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：257KB）≫

23．買取り協議事前調査依頼の自己チェックリスト≪Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：301KB）≫

24．買取り協議建築基準法適合性チェックリスト≪Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：271KB）≫

各手続については、以下よりご覧ください。

• 協議について
• 協議後の舗装工事について
• 舗装工事後の補助金申請について

「全体の手続の流れ」はこちらよりご覧ください。