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土壌汚染対策法に関する届出様式

最終更新日 2024年4月1日

届出書等の行政文書は、原則としてすべて公開の対象となります。届出書作成の前に「情報公開制度に伴う行政文書の取り扱いについて」をお読みください。
届出書は窓口、郵送又は横浜市電子申請・届出システム（外部サイト）にて提出をお願いします（横浜市電子申請・届出システムによる届出書作成の手引き（PDF：613KB））。
なお、郵送又は電子申請で提出する場合、届出の内容を必ずメール等で事前にご相談ください。
また、WEB会議にも対応できますので、お気軽にご相談ください。

土壌汚染対策法に関する届出様式
番号	名称	根拠条項	様式	参考資料
案内	土壌汚染関連手続きについて（土地所有者等用）	無し	無し	案内書（PDF：338KB）
1-1	土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条）	法第3条第1項	様式第一（ワード：14KB）	記入例（PDF：402KB）
1-2	土壌汚染状況調査結果報告書（追完・詳細）（調査省略時の追完調査、ボーリング調査の報告）	任意	第23号様式（ワード：25KB）	記入例（PDF：261KB）
1-3	土壌汚染による地下水への影響調査報告書（横浜市においては、法に基づく調査で溶出量基準超過の場合は、条例に基づき地下水調査を行う必要があります。）	条例第68条の2第1項	条例細則第７号様式の16（ワード：14KB）	記入例（PDF：201KB）
2	特定有害物質の種類の通知申請書	規則第3条第4項	様式第二（ワード：13KB）	無し
3	土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書	法第3条第1項ただし書き	様式第三（ワード：15KB）	法3条1項ただし書確認申請書作成の手引き（PDF：1,225KB）
4	承継届出書	規則第16条第5項	様式第四（ワード：15KB）	記入例（PDF：189KB）
5	土地利用方法変更届出書	法第3条第5項	様式第五（ワード：15KB）	記入例（PDF：188KB）
6	一定の規模以上の土地の形質の変更届出書	法第3条第7項法第4条第1項	様式第六（ワード：17KB）	法3条7項形質変更届出書作成の手引き（PDF：1,068KB）法4条形質変更届出書作成の手引き（PDF：1,231KB）
7	土壌汚染状況調査結果報告書	法第3条第8項法第4条第2項、第3項	様式第七（ワード：20KB）	記入例（PDF：335KB）
8	土壌汚染状況調査結果報告書	法第5条第1項	様式第八（ワード：16KB）	記入例（PDF：272KB）
9	汚染除去等計画（新規・変更）	法第7条第1項、第3項	様式第九（ワード：29KB）	無し
10	工事完了報告書	法第7条第9項	様式第十（ワード：18KB）	無し
11	実施措置完了報告書	法第7条第9項	様式第十一（ワード：17KB）	無し
12	帯水層の深さに係る確認申請書	規則第44条第1項規則第50条第2項	様式第十二（ワード：13KB）	無し
13-1	実施措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書	規則第45条第1項	様式第十三（ワード：15KB）	無し
13-2	（平成31年3月31日改正前様式) 指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書	規則第45条第1項	様式第八（ワード：30KB）	無し
14	地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書	規則第46条第1項規則第50条第3項	様式第十四（ワード：16KB）	無し
15-1	形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書	法第12条第1項法第12条第2項法第12条第3項	様式第十五（ワード：16KB）	法12条形質変更届出書・完了報告書作成の手引き（PDF：4,562KB）
15-2	形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更完了報告書	任意	第25号様式（ワード：25KB）	法12条形質変更届出書・完了報告書作成の手引き（PDF：4,562KB）
16	施行管理方針に係る確認申請書/変更届出書	法第12条第1項規則第52条の6第1項、第2項）	様式第十六（ワード：27KB）	無し
17	施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書	法第12条第4項	様式第十七（ワード：16KB）	無し
18	施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書	規則第52条の5第1項	様式第十八（ワード：16KB）	無し
19	施行管理方針の廃止届出書	規則第52条の7第1項	様式第十九（ワード：16KB）	無し
20	指定の申請書	法第14条第1項	様式第二十（ワード：15KB）	法14条申請書作成の手引き（PDF：1,413KB）
21	要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書	規則第59条の2第2項	様式第二十四（ワード：16KB）	無し
22	搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書	法第16条第1項	様式第二十五（ワード：15KB）	記入例（PDF：202KB）
23	汚染土壌の区域外搬出届出書	法第16条第1項	様式第二十六（ワード：17KB）	法16条区域外搬出届出書作成の手引き（PDF：1,515KB）
24	汚染土壌の区域外搬出変更届出書	法第16条第2項	様式第二十七（ワード：15KB）	無し
25	非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書	法第16条3項	様式第二十八（ワード：16KB）	無し
26	搬出汚染土壌の運搬／処理状況確認届出書	法第20条第6項	様式第三十（ワード：15KB）	無し
27	土壌汚染状況調査結果報告書期限延長申請書	規則第1条第1項ただし書	第26号様式（ワード：23KB）	無し