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条例（土壌汚染関係）に関する届出様式

最終更新日 2024年4月1日

届出書等の行政文書は、原則としてすべて公開の対象となります。届出書作成の前に「情報公開制度に伴う行政文書の取り扱いについて」をお読みください。
届出書は窓口、郵送又は横浜市電子申請・届出システム（外部サイト）にて提出をお願いします（横浜市電子申請・届出システムによる届出書作成の手引き（PDF：613KB））。
なお、郵送又は電子申請で提出する場合、届出の内容を必ずメール等で事前にご相談ください。
また、WEB会議にも対応できますので、お気軽にご相談ください。
土壌汚染対策以外の横浜市生活環境の保全等に関する条例の様式については、こちらのページへ。

平成24年10月1日以降に廃止等された場合の様式（特定有害物質関係）
番号	名称	根拠条項	様式	参考資料
1	土壌汚染関連手続について（土地所有者等用）	無し	無し	案内書（PDF：338KB）
2	特定有害物質の使用状況等記録票	条例第64条	記録票（任意様式）（ワード：22KB）	記入例（PDF：328KB）
3	特定有害物質使用等事業所廃止等届出書	条例第64条の2第1項条例第64条の2第7項	細則第７号様式の２（ワード：14KB）	記入例（PDF：441KB）
4-1	条例土壌汚染状況調査結果報告書	条例第64条の2第2項条例第64条の2第7項	細則第７号様式の３（ワード：14KB）	記入例（PDF：211KB）
4-2	条例土壌汚染状況調査結果報告書（追完・詳細）（調査省略時の追完調査、ボーリング調査の報告）	任意	土壌細則第23号様式の２（ワード：15KB）	記入例（PDF：215KB）
5	横浜市生活環境の保全等に関する条例第64条の2第2項第3号の確認申請書	条例第64条の2第2項第3号条例第64条の2第7項	細則第７号様式の４（ワード：14KB）	法3条1項ただし書確認申請書作成の手引き（PDF：1,225KB） ※法の手引きに準じて作成
6	承継届出書	規則第59条の3第5項	細則第７号様式の５（ワード：14KB）	記入例（PDF：195KB）
7	土地利用方法変更届出書	条例第64条の2第5項条例第64条の2第7項	細則第７号様式の６（ワード：14KB）	記入例（PDF：195KB）
8	土地の形質の変更届出書（特定有害物質使用等事業所又は2,000-3,000平方メートルの土地の形質の変更届出書）	条例第65条第1項	細則第７号様式の７（ワード：14KB）	条例65条形質変更届作成の手引き（PDF：776KB）
9-1	条例第65条に基づく条例土壌汚染状況調査結果報告書	条例第65条第2項条例第65条第3項	細則第７号様式の８（ワード：18KB）	記入例（PDF：220KB）
9-2	条例土壌汚染状況調査結果報告書（追完・詳細）（調査省略時の追完調査、ボーリング調査の報告）	任意	土壌細則第23号様式の２（ワード：15KB）	記入例（PDF：215KB）
10	条例汚染除去等計画書（新規・変更）	条例第66条の2第1項条例第66条の2第3項	細則第７号様式の９（ワード：21KB）	無し
11	工事完了報告書	条例第66条の2第9項	細則第７号様式の10（ワード：15KB）	無し
12	条例実施措置完了報告書	条例第66条の2第9項	細則第７号様式の11（ワード：14KB）	無し
13	帯水層の深さに係る確認申請書	規則第59条の25第1項規則第59条の31第2項	細則第７号様式の12（ワード：14KB）	無し
14-1	条例実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書	規則第59条の26第1項	細則第７号様式の13（ワード：14KB）	無し
14-2	（平成31年3月31日改正前様式）条例指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書	規則第59条の26第1項	細則第７号様式の10（ワード：29KB）	無し
15	地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書	規則第59条の27第1項	細則第７号様式の14（ワード：14KB）	無し
16	条例形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書	条例第67条の2	細則第７号様式の15（ワード：14KB）	法12条形質変更届出書・完了報告書作成の手引き（PDF：4,562KB） ※法の手引きに準じて作成
17	土壌汚染による地下水への影響調査報告書	条例第68条の2第1項	細則第７号様式の16（ワード：14KB）	記入例（PDF：201KB）
18	搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書	条例第69条第1項	細則第７号様式の17（ワード：14KB）	記入例（PDF：208KB）
19	条例汚染土壌の区域外搬出届出書	条例第69条第1項	細則第７号様式の18（ワード：14KB）	法16条区域外搬出届出書作成の手引き（PDF：1,515KB） ※法の手引きに準じて作成
20	条例汚染土壌の区域外搬出変更届出書	条例第69条第2項	細則第７号様式の19（ワード：14KB）	無し
21	非常災害時における条例汚染土壌の区域外搬出届出書	条例第69条第3項	細則第７号様式の20（ワード：14KB）	無し
22	搬出条例汚染土壌の運搬／処理状況確認届出書	条例第69条の5第6項条例第69条の5第9項	細則第７号様式の21（ワード：14KB）	無し
23	条例土壌汚染状況調査結果報告書期限延長申請書	規則第59条の2第2項ただし書	細則第７号様式の22（ワード：14KB）	無し
24	条例要措置区域における汚染の除去等の措置完了／中間報告書	条例第66条の2第1項条例第66条の2第4項	無し（細則第７号様式の10、11に変更）	無し
25	条例形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更完了／中間報告書	条例第67条の2	細則第７号様式の23（ワード：15KB）	法12条形質変更届出書・完了報告書作成の手引き（PDF：4,562KB） ※法の手引きに準じて作成

平成24年10月1日以降に廃止等された場合の様式（ダイオキシン類関係）
番号	名称	根拠条項	様式	参考資料
1	ダイオキシン類管理対象事業所廃止届出書	条例第70条の2第1項	細則第８号様式（ワード：14KB）	無し
2	ダイオキシン類管理対象地における土壌汚染状況調査結果報告書	条例第70条の2第2項	細則第８号様式の２（ワード：14KB）	無し
3	ダイオキシン類管理対象地における土地の形質の変更届出書（ダイオキシン類管理対象地における土地の一部の利用の方法の変更届出書）	条例第70条の3第1項条例第70条の3第7項	細則第８号様式の３（ワード：14KB）	記入例（PDF：2,419KB）
4	ダイオキシン類管理対象地における土地形質変更土壌汚染状況調査結果報告書（ダイオキシン類管理対象地における土地の一部の利用の方法の変更土壌汚染状況調査結果報告書）	条例第70条の3第2項条例第70条の3第7項	細則第８号様式の４（ワード：14KB）	記入例（PDF：200KB）
5	ダイオキシン類管理対象地における公害防止措置完了報告書	条例第70条の3第4項	細則第８号様式の５（ワード：14KB）	無し
6	ダイオキシン類管理対象地における非常災害のために必要な応急措置として行った土地の形質変更届出書	条例第70条の3第5項条例第70条の3第7項	細則第８号様式の６（ワード：14KB）	無し
7	ダイオキシン類による地下水への影響調査報告書	条例第70条の5第1項	細則第８号様式の７（ワード：14KB）	無し

平成24年9月30日までに廃止等された場合の様式
番号	名称	根拠条項※	様式	記入例
案内	届出書作成の手引き	無し	無し	手引き（PDF：1,211KB）
1	土壌汚染有害物質使用地に係る土壌調査計画書	条例第65条の4第2項	細則第７号様式の３（ワード：37KB）	記入例（PDF：120KB）
2	土壌汚染有害物質使用地に係る土壌調査報告書	条例第65条の4第3項	細則第７号様式の４（ワード：36KB）	記入例（PDF：121KB）
3	土壌汚染有害物質使用地に係る土壌汚染対策計画書	条例第65条の4第4項	細則第７号様式の５（ワード：30KB）	記入例（PDF：117KB）
4	土壌汚染有害物質使用地に係る土壌汚染対策完了報告書	条例第65条の4第5項	細則第７号様式の６（ワード：30KB）	記入例（PDF：116KB）
5	土壌汚染有害物質使用地に係る土地形質変更土壌調査計画書	条例第65条の5第2項	細則第７号様式の８（ワード：36KB）	記入例（PDF：121KB）
6	土壌汚染有害物質使用地に係る土地形質変更土壌調査報告書	条例第65条の5第2項	細則第７号様式の９（ワード：37KB）	記入例（PDF：122KB）
7	土壌汚染有害物質使用地に係る土地形質変更土壌汚染対策計画書	条例第65条の5第2項	細則第７号様式の10（ワード：31KB）	記入例（PDF：118KB）
8	土壌汚染有害物質使用地に係る土地形質変更土壌汚染対策完了報告書	条例第65条の5第2項	細則第７号様式の11（ワード：30KB）	記入例（PDF：117KB）
9	周知計画書	条例第65条の6	細則第７号様式の12（ワード：33KB）	記入例（PDF：119KB）
10	周知完了届出書	条例第65条の6	細則第７号様式の13（ワード：33KB）	記入例（PDF：110KB）