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指定申請書等ダウンロード(介護)

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最終更新日 2021年6月4日

1 介護保険法指定申請連絡票(生活保護みなし指定用)

平成26年7月1日以降の日付で介護保険法による指定を受けた(受ける)場合

介護保険法指定申請連絡票(生活保護みなし指定用)
介護保険法指定申請連絡票記入見本記載要領
エクセル版(エクセル:27KB)PDF版(PDF:295KB)PDF版(PDF:369KB)PDF版(PDF:61KB)
生活保護法によるみなし指定辞退の申出書
生活保護法によるみなし指定辞退の申出書記入見本
エクセル版(エクセル:15KB)PDF版(PDF:150KB)PDF版(PDF:189KB)

2  指定(みなし指定以外の事業者の方)

・平成26年6月30日以前の日付で介護保険法による指定を受けた場合
・平成26年7月以降に介護保険法の指定を受けた際に、生活保護法によるみなし指定を辞退した場合

生活保護法による指定介護機関指定申請書・誓約書
生活保護法による指定介護機関指定申請書記入見本記載要領
エクセル版(エクセル:22KB)PDF版(PDF:133KB)PDF版(PDF:214KB)PDF版(PDF:112KB)
誓約書記入見本
ワード版(ワード:24KB)PDF版(PDF:279KB)PDF版(PDF:306KB)

3 変更

生活保護法指定介護機関名称・所在地変更届
生活保護法指定介護機関名称・所在地変更届記入見本記載要領
エクセル版(エクセル:22KB)PDF版(PDF:138KB)PDF版(PDF:224KB)PDF版(PDF:56KB)

4 廃止・休止

生活保護法指定介護機関廃止・休止届書
生活保護法指定介護機関廃止・休止届書記入見本記載要領
エクセル版(エクセル:20KB)PDF版(PDF:123KB)

PDF版(PDF:200KB)

PDF版(PDF:59KB)

5 再開

生活保護法指定介護機関再開届
生活保護法指定介護機関再開届記入見本記載要領
エクセル版(エクセル:19KB)PDF版(PDF:120KB)PDF版(PDF:192KB)PDF版(PDF:57KB)

6 辞退

生活保護法指定介護機関辞退届書
生活保護法指定介護機関辞退届書記入見本記載要領
エクセル版(エクセル:19KB)PDF版(PDF:122KB)PDF版(PDF:194KB)PDF版(PDF:58KB)

7 処分(*みなし指定の場合は届出不要)

生活保護法指定介護機関処分届書
生活保護法指定介護機関処分届書記入見本記載要領
エクセル版(エクセル:19KB)PDF版(PDF:116KB)PDF版(PDF:187KB)PDF版(PDF:57KB)

8 書類の提出(問い合わせ先)

[郵送の場合]
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10
横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課生活支援係 介護扶助担当
※受領印を押印した申請書等の写しが必要な場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。

[持参の場合]
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10
横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課生活支援係 介護扶助担当(市庁舎16階)
※ご持参の場合の受付時間は、8時45分~17時となります。
なお持参の場合は、市内の各区生活支援課でも受け付けを行っております
(各区に持参の場合の受付時間も8時45分~17時となります)。

【書類の提出期限】
・ 介護保険法指定申請連絡票
介護保険法の指定申請を行った後、なるべく早くご提出ください。
・ その他の書式
毎月10日必着(区役所窓口への提出は毎月8日必着)
※期限までに届かなかった書類については、次月の処理に回させて頂きます。

【問い合わせ先】
045-671-4088

9 介護保険上の届出について

 生活保護法による指定介護事業所の指定をはじめ、変更・廃止・休止等各種届出を行うには事前に介護保険法による同様の届出がされている必要があります。
介護保険法による届出がなされていない状態で、生活保護法による届出をされても、届出内容は反映されませんので、ご注意ください。

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このページへのお問合せ

健康福祉局生活福祉部生活支援課

電話:045-671-4088

電話:045-671-4088

ファクス:045-664-3031

メールアドレス:kf-seikatsushien@city.yokohama.jp

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