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指定申請書等ダウンロード(介護)
最終更新日 2025年9月1日
生活保護法による介護機関の指定について、届出内容の詳細は介護機関の指定についてをご覧ください。
令和6年1月11日より、原則として横浜市電子申請・届出システムを利用した申請の受付を行っております。利用に際しては、事業者登録が必要です。なお、この手続きを行った場合は、書類での申請書等の提出は不要です。
横浜市電子申請・届出システムは次のリンクからアクセスしてください。
横浜市電子申請・届出システム(外部サイト)
※本システムを利用する際は、操作マニュアルをご参照ください。
指定医療・介護機関申請にかかわる電子申請システム操作マニュアル(PDF:1,306KB)
横浜市電子申請・届出システムを使用できない場合等に限り、下記の各届書等の様式を記載のうえ、健康福祉局生活支援課介護扶助担当に提出してください。書式のダウンロードの際、ブラウザによっては表示やレイアウトが崩れる場合があります。その場合は健康福祉局生活支援課介護扶助担当までお問い合わせください。
各届書等
(1) 生活保護法による指定(生活保護法によるみなし指定以外で新たに指定を受ける場合)
・平成26年6月30日以前に介護保険法による指定を受けた事業者のうち、生活保護法の指定を受けていない事業者
・平成26年7月1日以降に介護保険法の指定を受けた事業者のうち、生活保護法によるみなし指定を辞退した事業者
| 生活保護法による指定介護機関指定申請書 | 記入見本 | 記載要領 | |
|---|---|---|---|
| エクセル版(エクセル:24KB) | PDF版(PDF:132KB) | PDF版(PDF:216KB) | PDF版(PDF:136KB) |
(2) 変更
| 生活保護法指定介護機関名称・所在地変更届書 | 記入見本 | 記載要領 | |
|---|---|---|---|
| エクセル版(エクセル:22KB) | PDF版(PDF:138KB) | PDF版(PDF:224KB) | PDF版(PDF:56KB) |
(3) 廃止・休止
| 生活保護法指定介護機関廃止・休止届書 | 記入見本 | 記載要領 | |
|---|---|---|---|
| エクセル版(エクセル:20KB) | PDF版(PDF:123KB) | PDF版(PDF:59KB) | |
(4) 再開
| 生活保護法指定介護機関再開届書 | 記入見本 | 記載要領 | |
|---|---|---|---|
| エクセル版(エクセル:19KB) | PDF版(PDF:120KB) | PDF版(PDF:192KB) | PDF版(PDF:57KB) |
(5) 辞退
・すでに生活保護法の指定(みなし指定を含む)を受けている事業者のうち、介護保険法の指定は継続し、生活保護法の指定のみを辞退する事業者
| 生活保護法指定介護機関辞退届書 | 記入見本 | 記載要領 | |
|---|---|---|---|
| エクセル版(エクセル:19KB) | PDF版(PDF:122KB) | PDF版(PDF:194KB) | PDF版(PDF:58KB) |
(6) みなし指定の辞退
・今後、介護保険法の指定を受ける予定だが、生活保護法の指定のみを辞退する事業者
| 生活保護法によるみなし指定辞退の申出書 | 記入見本 | |
|---|---|---|
| エクセル版(エクセル:15KB) | PDF版(PDF:150KB) | PDF版(PDF:189KB) |
(7) 処分
| 生活保護法指定介護機関処分届書 | 記入見本 | 記載要領 | |
|---|---|---|---|
| エクセル版(エクセル:19KB) | PDF版(PDF:116KB) | PDF版(PDF:187KB) | PDF版(PDF:57KB) |
書類の申請期限と宛先(問い合わせ先)
下記の宛先にご提出ください。書類の不備等がありましたら、担当者よりご連絡いたします。
【宛先】
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10
横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課生活支援係 介護扶助担当
【書類の提出期限】
毎月10日必着(区役所窓口への提出は毎月8日必着)
※10日が閉庁日の場合は、翌開庁日となります。
※ただし、「生活保護法によるみなし指定辞退の申出書」は、介護保険法の指定を受ける予定月の前月末までとなります。
※期限までに届かなかった書類については、次月の処理となります。
【問い合わせ先】
横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課生活支援係 介護扶助担当
TEL:045-671-4088
介護保険上の届出について
生活保護法による指定介護事業所の指定をはじめ、変更・廃止・休止等各種届出を行うには同時期に介護保険法による同様の届出がされている必要があります。
介護保険法による届出がなされていない状態で、生活保護法による届出をされても、届出内容は反映されませんので、ご注意ください。
介護保険の申請等は下記よりご確認ください。
このページへのお問合せ
健康福祉局生活福祉部生活支援課
電話:045-671-2403
電話:045-671-2403
ファクス:045-664-0403
ページID:179-279-869





