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指定申請書等ダウンロード(医療)

最終更新日 2021年3月1日

生活保護法による医療機関の指定について、手続き内容の説明は医療機関の指定についてをご覧ください。
令和3年3月1日から指定医療機関・施術師に関連する一部書式に押印が不要になりました。詳細はこちらをご覧ください。
ブラウザによっては表示やレイアウトが崩れる場合があります。その場合は健康福祉局生活支援課までお問い合わせください。

1 各指定申請書等

(1)指定・指定更新
医療機関指定申請書指定申請書記入のポイント

生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書(ワード:32KB)
生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書(PDF:202KB)

生活保護法指定医療機関指定・指定更新
申請書記入のポイント(PDF:257KB)

誓約書

誓約書記入のポイント

誓約書(医療機関)(PDF:166KB)

誓約書(医療機関)記入のポイント(PDF:243KB)

施術者
助産師
指定申請書

指定申請書記入のポイント

生活保護法指定助産師・施術者申請書(ワード:22KB)
生活保護法指定助産師・施術者申請書(PDF:122KB)

生活保護法指定助産師・施術者
申請書記入のポイント(PDF:304KB)

誓約書誓約書記入のポイント

誓約書(助産師・施術者)(PDF:92KB)

誓約書(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:222KB)

契約書(2部ご提出ください)契約書記入のポイント

契約書(助産師・施術者)(PDF:114KB)

契約書(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:104KB)

(2)変更
 変更届出書記入のポイント

医療機関
施術者
助産師

生活保護法指定医療機関・助産師・施術者
変更届出書(ワード:23KB)
変更届出書(PDF:141KB)

変更届(医療機関)記入のポイント(PDF:232KB)
変更届(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:225KB)

(3)休止・廃止・辞退
 休止・廃止・辞退届出書記入のポイント

医療機関
施術者
助産師

生活保護法指定医療機関・助産師・施術者
休止・廃止・辞退届出書(ワード:26KB)
休止・廃止・辞退届出書(PDF:149KB)

休止・廃止・辞退届(医療機関)記入のポイント(PDF:233KB)
休止・廃止・辞退届(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:227KB)

(4)再開
 再開届出書記入のポイント

医療機関
施術者
助産師

生活保護法指定医療機関・助産師・施術者
再開届出書(ワード:25KB)
再開届出書(PDF:142KB)

再開届(医療機関)記入のポイント(PDF:223KB)
再開届(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:218KB)

(5)処分
 処分届出書記入のポイント

医療機関
施術者
助産師

生活保護法指定医療機関・助産師・施術者
処分届出書(ワード:25KB)
処分届出書(PDF:142KB)

処分届(医療機関)記入のポイント(PDF:223KB)
処分届(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:217KB)

2 書類の提出先及び問合せ先(郵送または持参)

次の場所に提出をお願いします。なお、指定を受ける場所は、所在地等で異なっています。詳細は「医療機関の指定について」のページの「2 指定を受ける場所」をご覧ください。

[郵送の場合]
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10
横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課生活支援係 医療担当

[持参の場合]
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10 16階
横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課生活支援係 医療担当
※ご持参の場合の受付時間は、8時45分~17時となります。
なお持参の場合は、市内の各区生活支援課でも受け付けを行っております(各区に持参の場合の受付時間も8時45分~17時となります)。

[問い合わせ先]
TEL 045-671-4088

3 書類の提出期限

・横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課への郵送・持参
毎月10日(必着)
・各区役所への持参
毎月8日(必着)
※期限までに届かなかった書類については、次月の処理に回させて頂きます。

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このページへのお問合せ

健康福祉局生活福祉部生活支援課

電話:045-671-2403

電話:045-671-2403

ファクス:045-664-0403

メールアドレス:kf-seikatsushien@city.yokohama.jp

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