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健康福祉局生活福祉部生活支援課
電話：045-671-2403
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ファクス：045-664-0403
指定申請書等ダウンロード（医療）
最終更新日 2021年3月1日
生活保護法による医療機関の指定について、手続き内容の説明は医療機関の指定についてをご覧ください。
令和３年３月１日から指定医療機関・施術師に関連する一部書式に押印が不要になりました。詳細はこちらをご覧ください。
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１ 各指定申請書等
| 医療機関 | 指定申請書 | 指定申請書記入のポイント |
|---|---|---|
生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書（ワード：32KB） | 生活保護法指定医療機関指定・指定更新 | |
| 誓約書 | 誓約書記入のポイント | |
| 施術者 助産師 | 指定申請書 | 指定申請書記入のポイント |
生活保護法指定助産師・施術者 | ||
| 誓約書 | 誓約書記入のポイント | |
| 契約書（２部ご提出ください） | 契約書記入のポイント | |
| 変更届出書 | 記入のポイント | |
医療機関 | 生活保護法指定医療機関・助産師・施術者 |
| 休止・廃止・辞退届出書 | 記入のポイント | |
医療機関 | 生活保護法指定医療機関・助産師・施術者 | 休止・廃止・辞退届（医療機関）記入のポイント（PDF：233KB） |
| 再開届出書 | 記入のポイント | |
医療機関 | 生活保護法指定医療機関・助産師・施術者 |
| 処分届出書 | 記入のポイント | |
医療機関 | 生活保護法指定医療機関・助産師・施術者 |
２ 書類の提出先及び問合せ先（郵送または持参）
次の場所に提出をお願いします。なお、指定を受ける場所は、所在地等で異なっています。詳細は「医療機関の指定について」のページの「２ 指定を受ける場所」をご覧ください。
[郵送の場合]
〒２３１－０００５
横浜市中区本町６－５０－１０
横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課生活支援係 医療担当
[持参の場合]
〒２３１－０００５
横浜市中区本町６－５０－１０ １６階
横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課生活支援係 医療担当
※ご持参の場合の受付時間は、８時45分～17時となります。
なお持参の場合は、市内の各区生活支援課でも受け付けを行っております（各区に持参の場合の受付時間も８時45分～17時となります）。
[問い合わせ先]
TEL ０４５－６７１－４０８８
３ 書類の提出期限
・横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課への郵送・持参
毎月１０日（必着）
・各区役所への持参
毎月８日（必着）
※期限までに届かなかった書類については、次月の処理に回させて頂きます。
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