介護保険各種申請関連書類（事業者の方向け）

要介護（要支援）認定に必要な各種申請書類は、それぞれ下記よりダウンロードしてください。
郵送での申請も受け付けております。ただし、各種書類の申請日は、書類の受理日となりますので御注意ください。

宛先

〒235-0016
横浜市磯子区磯子３－５－１
磯子区役所 高齢・障害支援課 介護保険担当あて

電話：045-750-2494　　　ファクス：045-750-2540

様式のダウンロードは横浜市のサイトへ（横浜市健康福祉局のページへ）
必要事項を記入し、介護保険被保険者証と一緒に御提出ください。
注意事項
更新申請の申請受付は認定有効期間満了日の60日前からとなります。

様式のダウンロードは横浜市のサイトへ（横浜市健康福祉局のページへ）
必要事項を記載し、介護保険被保険者証と一緒にご提出ください。
添付いただいた被保険者証は、翌営業日に住民票登録地（あるいは送付先設定された宛先）へ簡易書留で返送します。

様式のダウンロードは横浜市のサイトへ（横浜市健康福祉局のページへ）
申込書に必要事項を記載し、必要に応じて別添書類を御準備いただき御提出ください。
お申込みから提供まで概ね1週間程度お時間をいただきます。御了承ください。
※お申込み前に下記注意事項を必ず御確認下さい。

ア．情報提供申込書
イ．申込者確認書類
　　所属の記載がある顔写真付きの本人確認書類（職員証、社員証等）
　　事業所名の記載がない本人確認書類の場合は在籍証明書が必要です。
ウ．契約関係書類
　　事前に居宅・介護予防サービス計画作成の届出がされている場合は省略することができます。
　　施設入所の方は、契約書の写しが必要です。（押印されている部分のみで可）

お申込み時と写しの交付時の２回、申込者確認書類を確認いたします。
どちらかは必ず申込者（申込書表面の申込者または代表者）の確認書類をご持参ください。

FAX専用の仮申込書があります。詳しくはお電話にてお問い合わせください。
資料受け取りの際に、情報提供申込書の原本、申込者確認書類を御持参ください。

郵送での写しの交付をご希望される場合は、簡易書留でお送りいたします。
上記必要書類に加えて、返送用封筒（切手付）を添付いただき、郵送してください。
切手代は、お申込み対象者が１名で404円分、２～３名で414円分必要となります。

注意事項

• 在宅サービスを御利用されている方は、居宅介護サービス計画作成依頼書の届出が無い場合は提供できません。申請前に必ず確認してください。
• 予防プランの受託事業者の皆様につきましては、担当の地域包括支援センター経由でお申し込みください。（直接お申込みをされる場合は、別途お問い合わせください）。
• 提供した資料は、契約終了後速やかにご返却ください。