要介護・要支援認定にかかる情報提供関連

1. はじめに
2. 申請様式
3. 必要書類
4. 申込方法
5. 提出先

取扱いについては要綱本文に記載されていますので、必ずご確認ください。

横浜市要介護認定及び要支援認定に係る情報提供取扱要綱 （PDF：107KB）

• 要介護認定等に係る情報提供申込書（必ず両面印刷をお願いします）（エクセル：25KB）

（参考様式）

• 在籍証明書（ワード：27KB）
• アルバイト等雇用証明書（ワード：24KB）

申込みに必要な書類は、申込方法（窓口又は郵送）によって一部異なりますので、必ずご確認ください。

• 要介護認定等に係る情報提供申込書（必ず両面印刷をお願いします）（エクセル：27KB）
• 契約書の写し等（注１）
• 職員証又は社員証等の原本確認（注２）
• 本人確認証原本及び在籍証明（ワード：27KB）等（注３）

注１：契約関係を確認するために契約書の写しが必要となりますが、事前に居宅・介護予防サービス計画作成の届出がされている場合は省略できます。ただし、要支援の方について、包括から委託を受けた居宅介護支援事業所が申し込む場合は省略できませんので、３者間の契約書の写しが必要となります。
注２：申込者を確認するために、職員証・社員証等（顔写真付き）が必要となりますが、事業所・施設に所属していることが確認できない場合は、本人確認証原本(顔写真付き）及び在籍証明書が必要です。
注３：職員証又は社員証等で、事業所・施設が確認できる場合は、提出不要です。

• 要介護認定等に係る情報提供申込書（必ず両面印刷をお願いします）（エクセル：27KB）
• 契約書の写し等（注４）
• 職員証又は社員証等の写し（注５）
• 在籍証明書（ワード：27KB）（注６）
• アルバイト等雇用証明書（ワード：24KB）（注６）
• 簡易書留で郵送するために必要な切手を貼った返信用封筒（簡易書留料350円に定型50ｇ94円又は定形外50ｇ120円を加えた、合計444円又は470円分）

注４：契約関係を確認するために契約書の写しが必要となりますが、事前に居宅・介護予防サービス計画作成の届出がされている場合は省略できます。ただし、要支援の方について、包括から委託を受けた居宅介護支援事業所が申し込む場合は省略できませんので、３者間の契約書の写しが必要となります。
注５：申込者を確認するために、職員証・社員証等が必要となりますが、事業所・施設に所属していることが確認できない場合は、本人確認証及び在籍証明書が必要です。
注６：職員証又は社員証で事業所・施設に所属していることの確認ができる場合は、証明書の発行は不要です。

申込みに必要な書類（※）をご用意のうえ、各区高齢・障害支援課介護保険担当の窓口にお越しください。
なお、申込者であるケアマネジャー等と異なる職員が来庁する場合は、申込者・来庁者それぞれの確認書類が必要となります。
詳細についてのお問い合わせは、各区高齢・障害支援課介護保険担当宛にお願いします。

郵送による交付を希望する場合は、申込みに必要な書類（※）を各区高齢・障害支援課介護保険担当宛に郵送してください。
提出先は、下記に記載しておりますので、ご参照ください。
詳細についてのお問い合わせは、各区高齢・障害支援課介護保険担当宛にお願いします。

提出先は、各区高齢・障害支援課です。郵送する際は、下記をご参照ください。