情報提供の申込方法について

ＦＡＸ又は窓口にて事前に「ＦＡＸ用情報提供（仮）申込書」を提出してください。
FAX受信及び窓口持参後、提供までに概ね１週間程度お時間をいただいております。受け取りの際には、以下の必要書類を区役所にご持参ください。

「FAX用情報提供（仮）申込書（PDF：198KB）」（保土ヶ谷区様式）
ＦＡＸ番号：0４５－３３４－６３９３（保土ヶ谷区役所介護保険担当宛）

1. 要介護認定等に係る情報提供申込書
2. 本人との契約が明らかになる書類
3. 申込者が居宅介護支援事業者等に所属していることの証明書

保土ヶ谷区役所介護保険担当宛に下記必要書類を送付してください。

〒240-0001
横浜市保土ケ谷区川辺町2番地9 保土ケ谷区役所本館1階 介護保険担当宛

1. 要介護認定等に係る情報提供申込書
2. 本人との契約が明らかになる書類
3. 申込者が居宅介護支援事業者等に所属していることの証明書
4. 返信用封筒(切手添付)

1 要介護認定等に係る情報提供申込書（両面印刷）
・「情報提供申込書」（健康福祉局HP　６.介護認定情報提供関連より、ダウロードしてください。）

2 対象者本人との契約が明らかになる書類
＜居宅介護支援事業所の場合＞
・「居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書」※及び対象者の「被保険者証」（提出済の場合はいづれも省略可）
※要支援の方について、ケアプラザから委託を受けた居宅介護支援事業所が申し込みをする場合は、「３者間の契約書の写し」又は「利用契約書」が必要となります。
※「居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書」（健康福祉局ＨＰ　１ 要介護認定関係よりダウンロードしでください。）

＜入所先施設の場合＞
・「利用確認証」の写し
入所の契約であることがわかる箇所と、施設名および双方の署名・押印が確認できる箇所の写しを添付してください。
＜他市町村へ転出した被保険者の場合＞
・転入先市町村での被保険者証の写し
※被保険者証に事業所の名称の記載があれば、被保険者証のみで可
・居宅届出証の写し
・（被保険者との）契約書の写し

3 申込者が居宅介護支援事業者等に所属していることの証明書
　事業者名・社印が記載されている「職員証・社員証」又はそれに代わる在職証明書※
　　職員証・社員証については、窓口来庁時は原本を提示し、郵送時は、写しを添付してください。なお、在職証明書の提出の場合は、いづれも原本を提出してください。
　※「在職証明書」（健康福祉局HP　６.介護認定情報提供関連ダウロードしてください。）

4 切手を貼った返信用封筒（※郵送のみ）
返信用封筒に返送先をご記入の上、金額分の切手（郵便料金+簡易書留代（320円））を貼付してください。返送は、簡易書留にて行います 。

最新の郵便料金については、郵便局ホームページにて確認をお願いいたします。