地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1. 情報（基準等）
2. 指定申請関連様式
3. 変更の届出
4. 辞退の届出

1. 指定基準（総務省法令データ提供システムへのリンク）（外部サイト）

1. 介護報酬（平成21年改正）（PDF：194KB）
2. 解釈通知（報酬／平成18年）（PDF：317KB）、新旧対照表（平成21年改正）（PDF：550KB）

1. 横浜市地域密着型サービス事業所における運営推進会議設置運営要領
2. 運営推進会議の手引き
3. 各種様式

• 申請書類の提出等について（ワード：83KB）　←書類作成の前にお読みください

1. 指定申請書（ワード：104KB）

1. 付表６　指定に係る記載事項（ワード：204KB）
2. 別添　指定申請に係る添付書類一覧（ワード：46KB）

1. 【参考様式１】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：22KB）
2. 【参考様式22】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：25KB）　←　サービス提供体制強化加算の届出時のみ使用
3. 【参考様式２】管理者の経歴書（ワード：36KB）
4. 【参考様式２】計画作成担当者の経歴書（ワード：27KB）
5. 【参考様式３】事業所の平面図（エクセル：17KB）
6. 【参考様式４】居室面積一覧表（エクセル：21KB）
7. 【参考様式５】設備・備品等に係る一覧表（ワード：36KB）
8. 【参考様式７】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：38KB）
9. 【参考様式９】収支予算書（エクセル：20KB）
10. 【参考様式10】事業計画書（エクセル：16KB）
11. 【参考様式11-1】誓約書及び役員一覧（ワード：41KB）
12. 【参考様式12】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（ワード：45KB）
13. 【参考様式13】運営推進会議の構成員（ワード：37KB）
14. 【参考様式15】事業運営実績表（ワード：52KB）
15. 【参考様式23】サービス提供体制強化加算に係る人員配置状況（エクセル：56KB）　←　サービス提供体制強化加算を算定する場合

    ～地域密着型介護サービス費の請求に関する事項～

16. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：209KB）
17. 加算体制チェック表（エクセル：53KB）

• 説明（PDF：534KB）

※地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の場合、介護保険法に基づく指定を受けることにより、生活保護法による介護機関の指定を受けたものとみなされますので、申請は不要です。

• 変更届の提出方法（ワード：123KB）　←書類作成の前にお読みください

1. 変更届出書（第３号様式）（ワード：72KB）
2. 変更届管理票（ワード：47KB）

• 加算届の提出方法（ワード：90KB）　←書類作成の前にお読みください

1. 加算届出書（エクセル：105KB）
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：98KB）

その他の申請書類は、介護老人福祉施設【加算】のページからダウンロードしてください

• 提出方法（ワード：58KB）

1. 指定辞退届出書（第７号様式）（ワード：36KB）