高額療養費支給制度

• 高額療養費支給制度とは
  • 70歳未満の自己負担限度額
  • 70歳以上の自己負担限度額
  • 血友病・慢性腎不全に関する自己負担限度額
  • 後期高齢者医療制度移行に関する自己負担限度額の特例
  • 高額療養費の計算例

• 高額療養費の計算方法

• 申請の方法

医療費の一部負担金が高額になったとき、申請をして認められた場合に、自己負担限度額を超えた分が、高額療養費としてあとから支給されます。また、区役所にてあらかじめ「国民健康保険限度額適用認定証」の交付を受けている方は、その証を医療機関に提示することにより、受診時にお支払いいただく金額が１か月あたりの自己負担限度額までとなります。（限度額適用認定証の申請についてはこちらをご確認ください）
なお、70歳以上の方と70歳未満の方では、自己負担限度額と計算方法が異なります。
・・・75歳以上の方については、後期高齢者医療制度へ

70歳未満の方は、暦月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに分けて一部負担金が21,000円を超えたものが高額療養費の計算対象となります。
ただし、医療機関から処方箋が発行されて調剤薬局で薬を処方された場合にはその一部負担金を医療機関でかかった一部負担金と合算します。

・１月から７月診療分は前々年、８月から12月診療分は前年の所得金額で判定します。

※所得金額とは、合計所得金額から基礎控除と純損失の繰越額を控除した金額です。
なお、区分判定に用いる金額は、世帯における国保加入者全員の所得金額の合計額になります。
基礎控除の詳細については、保険料に関する用語説明をご確認ください。
※所得の確認ができない方がいる世帯は区分アになります。
企業の倒産や解雇等で失業し、国民健康保険に加入された方で雇用保険の「特定受給資格者」又は「特定理由離職者」である方は、所得区分が引き下げられる場合があります。詳しくは、お住まいの区の区役所保険年金課保険係にご相談ください。

・１月から７月診療分は前々年、８月から12月診療分は前年の所得金額で判定します。

※70歳以上（一般所得者及び低所得者）の外来については、１年間（８月から翌年７月）の外来の自己負担額の合計が年間限度額（144,000円）を超えた場合、超えた分が「高額療養費」として健康保険から支給されます。申請方法等については、該当した方に別途通知します。

※現役並み所得者のうち、次の1.～3.のいずれかの条件に該当する場合、区分は「一般」となり、自己負担割合も「２割」となります。
なお、次の1.と2.に該当する場合、この制度は本来被保険者の申請により変更するものですが、横浜市では対象と思われる方の適用条件の確認ができる場合は、原則申請なしで２割負担に変更しています。

1.国民健康保険に加入している70歳以上の方の収入金額が下記に該当した場合。

• １人の世帯…383万円未満
• ２人以上の世帯…520万円未満

2.次の(1)～(3)すべての条件に該当した場合。
(1)国民健康保険に加入している70歳以上の方が世帯に一人であり、その方が現役並み所得者である。
(2)同一世帯に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行された方（後期高齢者医療制度に移行した日から継続して同一世帯に属している方に限ります。）がいる。
(3)(1)の方と(2)の対象となる方全員の収入額合計が520万円未満である。

3.平成27年１月２日以降に70歳の誕生日を迎えた国民健康保険に加入している方がいる世帯で、国民健康保険に加入している70歳以上の方の所得金額（合計所得金額－純損失の繰越控除額－基礎控除額）の合計が210万円以下の場合。

※所得の確認ができない方がいる世帯は、低所得にはなりません。

※現役並み所得者Ⅱ、現役並み所得者Ⅰ、低所得Ⅱ、低所得Ⅰに該当する方はあらかじめ区役所で「国民健康保険限度額適用認定証」の交付を受けてください。
※基礎控除の詳細については保険料に関する用語説明をご確認ください。

血友病の方、および人工透析を受けている慢性腎不全の方等の場合、「特定疾病療養受療証」を提示すれば、１つの病院での１か月の自己負担は、１万円までとなります。
ただし、70歳未満で人工透析を受けている被保険者のうち、区分ア及び区分イに属する方については、人工透析に係る１か月の自己負担限度額は２万円までとなります。

該当する方は、その事実を証明する書類（医師の意見書など）・保険証をお持ちになって、お住まいの区の区役所保険係へ届け出て下さい。
申請された月から自己負担限度額が１万円（もしくは２万円）となります。

次の条件に該当される方は、該当月に限り、自己負担限度額が半額となる特例が適用されます。

• ７０歳未満のみの世帯の場合の高額療養費の計算例

１.１か月の一部負担金の額が自己負担限度額を超えた場合
２.同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えた場合
３.高額療養費の支給を年４回以上受けた場合

• ７０歳以上と７０歳未満の国保加入者がいる世帯の高額療養費の計算例

1. ７０歳以上の加入者について…７０歳以上の加入者のページへ
2. ７０歳以上と７０歳未満の国保加入者がいる世帯の高額療養費の計算例へ

1. 暦月ごとに計算：月の初日から月末までの受診について、１か月として計算します。
2. 病院・診療所ごと：病院・診療所ごとに計算します。
3. 入院と通院：ひとつの病院・診療所でも、入院と通院は別計算します。
4. 歯科は別計算：ひとつの病院・診療所に内科などの科と歯科がある場合、歯科は別の病院又は診療所として扱います。
5. 入院時の食費や居住費に係る標準負担額：高額療養費を算定する一部負担金には入りません。
6. 差額ベッドなど：入院したときの差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは除きます。
7. 療養費の自己負担分：高額療養費の対象となる場合があります。・・・療養費の支給へ（一部負担金）
8. 院外処方にて薬剤費を支払ったとき：高額療養費の対象となる場合があります。

通常の場合、高額療養費支給の対象となった月の翌々月（例えば対象月が４月なら６月）の下旬に、支給申請書兼申立書をお送りします。必要事項をご記入いただき、同封の返信用封筒にて郵送してください。

※対象月から３か月以上たっても支給申請書兼申立書が届かない場合は区役所保険係にお問い合わせください。高額療養費は、医療機関から提出される「明細書」にもとづいて支給を行うため、「明細書」の提出が遅れている場合には、支給申請書兼申立書が届くのが遅くなりますのでご了承ください。
※診療月の翌月１日から２年で時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。
※支給申請書兼申立書が届いたら、療養を受けた人の領収書と内容が合っているかを確認してください。
領収書と支給申請書兼申立書の記載内容が一致しない、分からない等の場合は、領収書を窓口にお持ちください。
※医療機関で実際に支払う一部負担金は10円未満の端数が四捨五入されるため、お手元の領収書と支給申請書兼申立書に記載されている金額が異なる場合があります。
※税金の確定申告（医療費控除）を行う場合は、先に高額療養費の支給申請を行ってください。
詳しくは、所管の税務署（外部サイト）にお問い合わせください。
※区役所窓口で申請することもできます。詳しくは、支給申請書兼申立書に同封しているお知らせをご確認ください。

一度高額療養費をお住まいの区の保険年金課保険係にご申請いただくと、それ以降の高額療養費については原則として自動振込となります。

【自動振込の対象世帯】
以下の要件を全て満たした世帯が自動振込の対象となります。（令和３年10月から、70歳未満の方を含む世帯にも対象を拡大しました。）

・第三者行為に関するレセプトが高額療養費の計算対象に含まれていない
・高額療養費の計算時点において世帯主が死亡していない
※　保険料の滞納があったり、一部負担金の未払いがあったりする場合は、自動振込の対象とならず、毎回申請書の提出が必要となる場合があります。

【お支払いまでの流れ】
初回申請以降、高額療養費に該当した場合は、ご指定いただいた口座へ自動的にお振込いたします。（通常は、診療月の3か月後の月末のお振込となります。）
振込時に支給決定通知書（はがき）をお送りいたします。

※　お振込の口座を変更する場合、または自動振込を希望しない場合は、その旨をお住まいの区役所保険年金課保険係にご連絡ください。
※　申請書の受付年月日、郵便の到達状況等によっては、次回高額療養費該当時も自動振込にならず申請書の提出が必要となる場合があります。

お住まいの区の区役所保険年金課保険係へお問合せください。