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医療費助成 申請関係書類(保険係 給付担当 5番窓口分)
小児・ひとり親等・重度障害医療費助成に関する申請書類です。申請の詳細については、各リンク先のページをご覧ください。なお、すべての申請書を掲載しているわけではありません。
最終更新日 2023年10月10日
<郵送申請をご希望の場合、事前に旭区役所保険年⾦課給付担当までご連絡ください>
1.小児医療費助成に関する申請書
①小児医療証交付申請書(兼同意書)小児医療対象者異動等届出書(PDF:179KB)
①小児医療証交付申請書(兼同意書)小児医療対象者異動等届出書 (エクセル:26KB)
<記載例>小児医療証交付申請書(兼同意書)小児医療対象者異動等届出書(PDF:315KB)
注)小児医療費支給申請書と入力票は2枚1組となっています。両面印刷はしないで下さい。
2.重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成の支給申請書
①医療費支給申請書(重度障害・ひとり親家庭等)(PDF:84KB)
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このページへのお問合せ
旭区保険年金課保険係給付担当
電話:045-954-6138
電話:045-954-6138
ファクス:045-954-5784
ページID:723-424-473