郵送での申請について（小児・重度障害者・ひとり親家庭等医療費助成）

以下のものを戸塚区役所保険年金課あてにお送りください。医療証を郵送で交付します。

• 小児医療証交付申請書（PDF：378KB）＜記入例（PDF：438KB）＞
• お子様の健康保険証のコピー
• ご両親の所得証明書のコピー（市外から転入のお子様のみ。年齢や転入時期により必要な年度が異なります。）

以下のものを戸塚区役所保険年金課あてにお送りください。

• 小児医療対象者異動等届出書（PDF：378KB）＜記入例（PDF：507KB）＞
• お子様の健康保険証のコピー

以下のものを戸塚区役所保険年金課あてにお送りください。

• 小児医療費支給申請書・支給申請入力票（PDF：308KB）＜記入例（PDF：435KB）＞
• 医療機関等の領収書（原本）
• 健康保険の支給決定通知書（コピー可）※健康保険から高額療養費や附加給付金等の保険給付金が給付される場合に必要となります。

• 支給申請書と入力票は２枚１組となっています。両面印刷はしないで下さい。
• 領収書が複数ある場合、申請書も複数枚必要になります。まず１枚記入し、以下の「申請書枚数の考え方」を参照して必要枚数をコピーしてください（入力票はコピー不要です）。申請者の方以外の口座への振込を希望する場合は、すべての申請書に委任状欄への記入・押印（朱肉を使うもの。スタンプ印は不可）が必要となります。

申請書は、患者ごと、医療機関(診療科)ごと、診療(調剤)月ごと、入院・外来ごとに１枚必要になります。
【必要枚数の例】

• Ａくん：申請書の必要枚数は3枚
  • ○○医院（19年1月診療分：領収書2枚）
  • ○○医院（19年2月診療分：領収書1枚）
  • △△薬局（19年1月調剤分：領収書2枚）
• Ｂちゃん（19年1月から2月に入院し、退院後外来受診）：申請書の必要枚数は4枚
  • ○×大学病院小児科（19年1月入院分：領収書2枚）
  • ○×大学病院小児科（19年2月入院分：領収書1枚）
  • ○×大学病院小児科（19年2月外来分：領収書1枚）
  • ○×大学病院眼科（19年2月外来分：領収書2枚）

〒244-0003
戸塚区戸塚町16番地17
戸塚区役所保険年金課小児医療証担当

以下のものを戸塚区役所保険年金課あてにお送りください。

• 医療費支給申請書（PDF：91KB）＜記入例（PDF：138KB）＞
• 医療機関等の領収書（原本）
• 健康保険の支給決定通知書（コピー可）※健康保険から高額療養費や附加給付金等の保険給付金が給付される場合に必要となります。

• 領収書が複数ある場合、申請書も複数枚必要になります。まず１枚記入し、以下の「申請書枚数の考え方」を参照して必要枚数をコピーしてください。申請者の方以外の口座への振込を希望する場合は、すべての申請書に委任状欄への記入・押印（朱肉を使うもの。スタンプ印は不可）が必要となります。

申請書は、患者ごと、医療機関(診療科)ごと、診療(調剤)月ごと、入院・外来ごとに１枚必要になります。

【必要枚数の例】

• 2か月分の外来と調剤薬局の領収書がある場合
  • ○○医院（19年1月診療分：領収書2枚）
  • ○○医院（19年2月診療分：領収書1枚）
  • △△薬局（19年1月調剤分：領収書2枚）
  • この場合の申請書の必要枚数は3枚
• 入院し、退院後外来を受診した場合
  • ○×大学病院小児科（19年1月入院分：領収書2枚）
  • ○×大学病院小児科（19年2月入院分：領収書1枚）
  • ○×大学病院小児科（19年2月外来分：領収書1枚）
  • ○×大学病院眼科（19年2月外来分：領収書2枚）
  • この場合の申請書の必要枚数は4枚

〒244-0003
戸塚区戸塚町16番地17
戸塚区役所保険年金課保険係給付担当