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自立支援医療（育成医療・更生医療）における指定医療機関について
最終更新日 2024年4月1日
指定医療機関制度について
（１）自立支援医療（育成医療・更生医療）指定医療機関名簿（令和6年４月１日現在）
（２）概要
自立支援医療費制度の適用を受けるためには、あらかじめ「指定自立支援医療機関」としての指定を受ける必要があります。
参考
厚生労働省通知 障精発第0303005号（PDF：200KB）（抜粋）（平成１８年３月３日）
指定自立支援医療機関療養担当規定（病院のみ）（PDF：69KB）
（３）医療機関の指定業務について
自立支援医療の指定業務は、医療機関の所在地の都道府県もしくは政令指定都市が行います。
横浜市内にある医療機関の指定業務は、自立支援医療（育成医療・更生医療）については、
横浜市健康福祉局医療援助課（電話：045-671-4115）で行っています。
（ただし、意見書等の判定業務は、 障害者更生相談所で行っています。）
- 横浜市では、新規申請の場合は毎月２０日を締め切り（必着、閉庁日の場合は翌開庁日）としており、原則として指定決定日の翌月１日から指定を受けることになります。
- ご提出いただいた書類を審査し、不明な点がある場合は問い合わせをすることがあります。内容によっては、申請月の翌月１日からの指定ができない場合がありますが、ご了承下さい。
- なお、自立支援医療（精神通院医療）の指定業務は、横浜市健康福祉局こころの健康相談センター（TEL:045-622-3552）で行っています。
１．申請手続（新規）
新規に指定を受けようとする医療機関の開設者の方は、下記の書類により申請してください。
※ 役員名簿の添付は、平成30年10月から不要になりました。
※ 新規に開設される医療機関で、まだ医療機関コードが決まっていない場合には、空欄のまま書類をご提出いただき、医療機関コードが決まり次第ご連絡ください。
１－１ 病院又は診療所の新規申請
ご提出いただくもの
- 必須のもの
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（病院又は診療所）
別紙１（経歴書）
別紙２（自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要）
別紙３（研究内容に関する証明書）
医師免許証のコピー（Ａ４サイズにコピーしてください。）
- 医療の種類により追加で必要となるもの
別紙４～別紙11
申請書（様式）のダウンロード
ダウンロードファイルには、手続案内及び記入要領が含まれています。必ずご確認下さい。
| 内容 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
|---|---|---|
| 指定申請書（病院・診療所）及び別紙１、２、３ | 様式（ワード：28KB） | 様式（PDF：295KB） |
※ 医療の種類が腎臓・小腸・心臓移植・肝臓移植・腎移植・歯科矯正の場合は、
申請書等に追加して以下の書類をご提出ください。
| 内容 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
|---|---|---|
| 別紙４ 腎臓に関する医療 | 様式（ワード：13KB） | 様式（PDF：70KB） |
| 別紙５ 小腸に関する医療 | 様式（ワード：15KB） | 様式（PDF：182KB） |
| 別紙６ 心臓移植に関する医療（主たる医師） | 様式（ワード：17KB） | 様式（PDF：103KB） |
| 別紙７ 心臓移植に関する医療（連携機関の医師） | 様式（ワード：18KB） | 様式（PDF：103KB） |
| 別紙８ 肝臓移植に関する医療（主たる医師） | 様式（ワード：17KB） | 様式（PDF：113KB） |
| 別紙９ 肝臓移植に関する医療（連携機関の医師） | 様式（ワード：18KB） | 様式（PDF：103KB） |
| 別紙10 腎移植に関する医療 | 様式（ワード：19KB） | 様式（PDF：105KB） |
| 別紙11 歯科矯正に関する医療 | 様式（ワード：14KB） | 様式（ワード：14KB） |
１－２ 薬局の新規申請
※ 新規に開局する薬局については、「管理者（管理薬剤師）が、過去に他の指定自立支援医療機関で、管理者（管理薬剤師）としての経験を有していること」が必要です。
ご提出いただくもの
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局）
- 薬剤師免許証のコピー（Ａ４サイズにコピーしてください。）
- 薬局の見取り図
申請書（様式）のダウンロード
１－３ 訪問看護ステーションの新規申請
ご提出いただくもの
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（指定訪問看護事業者等）
- 従事する職員の定数
- 健康保険法又は介護保険法に基づく事業所の指定通知書のコピー
申請書（様式）のダウンロード
ダウンロードファイルには、手続案内及び記入要領が含まれています。必ずご確認下さい。
| 内容 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
|---|---|---|
| 指定申請書（訪問看護ステーション）及び別紙 | 様式（ワード：21KB） | 様式（PDF：185KB） |
１－４ 申請書の送付先
申請書は、郵送により下記にお送りください。
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10-16F
横浜市 健康福祉局 医療援助課 福祉医療係
２．申請手続（変更）
直近の申請から内容に変更があった場合は、変更申請書により、横浜市健康福祉局医療援助課へ変更の申請をしてください。
※ 医療機関の「名称」と「所在地」の両方が変更になった場合は、変更申請ではなく、「廃止」及び「新規」それぞれの申請が必要になります。
※ 役員の変更については、平成30年10月から申請不要になりました。
ただし、開設者が変更となる場合（開設者が法人のときに代表取締役が変更となる場合を含みます。）は、申請が必要です。
２－１ 病院又は診療所の変更申請
申請が必要となる変更内容（主なもの）
- 医療機関の名称又は所在地
- 開設者の住所及び氏名又は名称
- 開設者が法人の場合、代表取締役の氏名
- 標榜している診療科名（担当する自立支援医療の種類に関係があるものに限ります。）
- 指定自立支援医療を主として担当する医師（主たる医師）の氏名及び経歴
- 自立支援医療を行うために必要な体制、設備の概要、入院設備の定員
申請書（様式）のダウンロード
ダウンロードファイルには、手続案内及び記入要領が含まれています。必ずご確認下さい。
| 内容 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
|---|---|---|
| 変更申請書（病院・診療所）及び別紙１、２、３ | 様式（ワード：29KB） | 様式（PDF：336KB） |
※ 医師が変更になった場合は、変更申請書の他に、医師免許の写し（A4サイズにコピー）、経歴書（別紙１）、研究内容証明書（別紙３）が必要です。
※ 病院・診療所の「名称」と「所在地」の両方が変更になった場合は、変更申請ではなく、「廃止」及び「新規」それぞれの申請が必要になります。
※ 腎臓・小腸・心臓移植・肝臓移植・腎移植・歯科矯正の主たる医師を変更する場合は、
申請書等に追加して以下の書類をご提出ください。
| 内容 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
|---|---|---|
| 別紙４ 腎臓に関する医療 | 様式（ワード：13KB） | 様式（PDF：70KB） |
| 別紙５ 小腸に関する医療 | 様式（ワード：15KB） | 様式（PDF：182KB） |
| 別紙６ 心臓移植に関する医療（主たる医師） | 様式（ワード：17KB） | 様式（PDF：103KB） |
| 別紙７ 心臓移植に関する医療（連携機関の医師） | 様式（ワード：18KB） | 様式（PDF：103KB） |
| 別紙８ 肝臓移植に関する医療（主たる医師） | 様式（ワード：17KB） | 様式（PDF：113KB） |
| 別紙９ 肝臓移植に関する医療（連携機関の医師） | 様式（ワード：18KB） | 様式（PDF：103KB） |
| 別紙10 腎移植に関する医療 | 様式（ワード：19KB） | 様式（PDF：105KB） |
| 別紙11 歯科矯正に関する医療 | 様式（ワード：14KB） | 様式（PDF：54KB） |
２－２ 薬局の変更申請
申請が必要な変更内容（主なもの）
- 薬局の名称又は所在地
- 開設者の住所及び氏名又は名称
- 開設者が法人の場合、代表取締役の氏名
- 担当する薬剤師
- 調剤のために必要な体制、設備の概要
申請書（様式）のダウンロード
ダウンロードファイルには、手続案内及び記入要領が含まれています。必ずご確認下さい。
| 内容 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
|---|---|---|
| 変更申請書（薬局）及び別紙１、２ | 様式（ワード：25KB） | 様式（PDF：253KB） |
※ 薬剤師が変更になった場合は、変更申請書の他に、薬剤師免許の写し（A4サイズにコピー）及び経歴書（別紙１）が必要です。
※ 薬局の「名称」と「所在地」の両方が変更になった場合は、変更申請ではなく、「廃止」及び「新規」それぞれの申請が必要になります。
２－３ 訪問看護ステーションの変更申請
申請が必要な変更内容（主なもの）
- 訪問看護ステーション等の名称又は所在地
- 代表者の住所及び氏名又は名称
- 代表者が法人の場合、代表取締役の氏名
- 従事する職員の定数
申請書（様式）のダウンロード
ダウンロードファイルには、手続案内及び記入要領が含まれています。必ずご確認下さい。
| 内容 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
|---|---|---|
| 変更申請書（訪問看護ステーション）及び別紙１ | 様式（ワード：23KB） | 様式（PDF：211KB） |
※ 訪問看護ステーションの「名称」と「所在地」の両方が変更になった場合は、変更申請ではなく、「廃止」及び「新規」それぞれの申請が必要になります。
２－４ 申請書の送付先
申請書は、郵送により下記にお送りください。
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10-16F
横浜市 健康福祉局 医療援助課 福祉医療係
３．申請手続（指定の更新）
医療機関の指定には有効期限があり、指定日または直近の更新日から６年間となっております。
有効期限を経過するまでに、指定の更新の手続きが必要です。
有効期限が近づいた指定医療機関に対しては通知をお送りします。通知に様式も同封しておりますが、下記からダウンロードしてお使いいただくことも可能です。
※ 直近の申請から内容に変更があった場合には、「２．申請手続（変更）」の項をご参照のうえ、更新申請と併せて変更申請をしてください。
３－１ 申請書（様式）のダウンロード
| 内容 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
|---|---|---|
| （病院・診療所用）指定更新申請書及び別紙 | 様式（ワード：22KB） | 様式（PDF：183KB） |
| （薬局用）指定更新申請書及び別紙 | 様式（ワード：22KB） | 様式（PDF：138KB） |
| （訪問看護ステーション用）更新申請書及び別紙 | 様式（ワード：21KB） | 様式（PDF：137KB） |
３－２ 申請書の送付先
申請書は、郵送により下記にお送りください。
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10-16F
横浜市 健康福祉局 医療援助課 福祉医療係
４．申請手続（指定の辞退申出）
指定医療機関の指定を辞退する場合には、横浜市へ申出が必要です。
辞退にあたっては、一か月以上の予告期間が必要です。
申出書の様式は以下のとおりです。
様式(辞退)（ワード：17KB）、 様式(辞退)（PDF：111KB）
５．申請手続（業務の休止、廃止、再開）
医療機関の業務を休止、廃止、再開するときは、横浜市へ届出が必要です。
届出書の様式は以下のとおりです。
様式(休止、廃止、再開)（ワード：16KB）、 様式(休止、廃止、再開)（PDF：107KB）
なお、受給者の方が、他の医療機関で自立支援医療を引き続き利用される場合には、医療機関の変更手続きが必要なことをご説明いただくよう、お願いします。
申請書の送付先
申請書は、郵送により下記にお送りください。
〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10-16F
横浜市 健康福祉局 医療援助課 福祉医療係
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健康福祉局生活福祉部医療援助課
電話：045-671-4115
電話：045-671-4115
ファクス：045-664-0403
メールアドレス：kf-iryoenjo@city.yokohama.jp
ページID：845-684-244
