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市外の医療機関で予防接種を受ける場合

最終更新日 2025年5月19日

市外の医療機関での予防接種の受け方

　都合により、横浜市以外の市区町村で予防接種を希望する方は、事前にお住まいの区の区役所健康づくり係へご相談ください。
予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が横浜市長にあることを明確にした書類である「予防接種実施依頼書」を発行します。
　なお、接種費用は原則、自己負担となります。

次のやむを得ない事情で市外で定期予防接種を受ける場合、事前に必要な手続きを行うことで、接種費用の払い戻し（償還払い）を受けることができます。【こどもの予防接種に限る】

・市外での里帰り出産（令和２年７月１日以降、すべての期間の費用の払い戻し（償還払い）ができるようになりました。）
・市外の病院での入院治療中
※高齢者インフルエンザ、新型コロナワクチン予防接種は対象外です。

予防接種実施依頼書の申し込み方法

詳しい申し込み方法は、お住まいの区のホームページをご覧いただくか、各区福祉保健センター福祉保健課健康づくり係にお問い合わせください。　（各区福祉保健センターの住所・連絡先）

１「予防接種実施依頼書発行申込書」をプリントアウトし必要事項を記入してください。

予防接種実施依頼書発行申込書（PDF形式はこちら）（PDF：135KB）
予防接種実施依頼書発行申込書（Word形式はこちら）（ワード：23KB）
各区福祉保健センターにも申込書を用意しておりますので、必要に応じてご利用ください。

２「予防接種実施依頼書発行申込書」を住所地の福祉保健センター福祉保健課健康づくり係に提出してください。

郵送・ＦＡＸでもご提出いただけます。

３福祉保健センターで申込書を受理後、予防接種依頼書を発行し、ご希望の送付先（滞在先住所・滞在先市町村役場等）へお送りします。

申込受理～発送までは約１～２週間かかります。

申込書記入時の注意

記入欄１～10までをご記入ください。
１	被接種者氏名	予防接種を受ける方のお名前、フリガナ
２	生年月日	予防接種を受ける方の生年月日
３	住所	住民票がある横浜市の郵便番号・住所・電話番号
４	保護者氏名	予防接種を受ける方の保護者のお名前と予防接種を受ける方との続柄
５	申込者氏名	保護者以外が申込の場合、氏名と予防接種を受ける方とのご関係
６	発行の理由	「１横浜市以外で定期接種」に○をつけ、必要に応じてチェック、理由を記載
７	予防接種の種類	予防接種依頼書の発行を希望する予防接種に○
８	接種予定日・医療機関	接種予定日、接種を受ける予定の医療機関（又は保健所等）の名称・住所・医師名
９	滞在先住所	現住所以外に滞在中の場合、滞在先の郵便番号・住所・電話番号
10	依頼書送付先	該当の番号に〇をつけ、必要事項を記載