１ 妊よう性温存治療に関するカウンセリング費用の助成

□ 申請時に横浜市の住民基本台帳に記載されている方
□ 初回のカウンセリング日における年齢が43歳未満の方
□ 令和６年４月１日以降に指定医療機関で妊よう性温存治療の実施に関するカウンセリングを受けた結果、妊よう性温存治療を受けるに至らなかった方
□ 次のいずれかに当てはまる治療を受ける方又は受けた方

・「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」の妊よう性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療

・長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）等

・造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血等

・アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス等

□ 横浜市暴力団排除条例（平成23年12月横浜市条例第21号）第２条第３号に規定する暴力団員でない方

・カウンセリング費用（複数回カウンセリングを受けた場合は、合計額が対象）

・カウンセリングの実施に伴う初診料や外来診察料

・意思決定支援（カウンセリング）実施医療機関証明書（第２号様式）の作成料

　支払った金額の７割（10円未満の端数があるときは、端数を切り捨てた金額）または１万円の低い方の金額

１回　（同じ内容で他自治体の助成を受けた方は対象外）

カウンセリング終了日から１年以内

対象者本人を原則申請者とします。（対象者本人が未成年の場合、保護者が申請。）

郵送

〒231-0005　横浜市中区本町6-50-10
「横浜市医療局がん・疾病対策課　妊よう性温存治療費等助成担当宛」