診断書・証明書等について

診断書・証明書等申込書（PDF：3,963KB）に必要事項を記入し、診察券や本人確認書類等を添えてご提出ください。お手持ちの診断書等の用紙がある場合はその用紙にも住所、氏名、性別、生年月日、年齢等を記入してご提出ください。

• 退院日の記載が必要な書類については、退院日が決定してからお申込みください。
• 通院日や通院期間の記載が必要な書類については、通院後又は期間終了後にお申込みください。
• 診断書等は、診療科ごとにお申込みください。
• 身体障害者診断書、後遺障害診断書、初めて作成する臨床調査個人票、公安委員会提出用の診断書等は、作成の可否について判断を要しますので、事前に医師にご相談ください。
• 当院では入院受付と書類受付を合わせて設置しているため、入院患者の受付が多い午前中は受付が大変込み合います。書類の申込みや受取のみでご来院される場合は、午前9時30分以前のお時間又は午後に来院されると、比較的少ない待ち時間で受付をすることができます。

• 診察券
• 申込者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)

• 診察券
• 申込者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)
• 患者本人の委任状又は同意書(原本)

※例と同趣旨の記載があれば、形式は問いません。

平日
8時30分から17時まで：１階書類受付
17時から20時まで：地下１階救急受付

休日
8時30分から20時まで：地下１階救急受付

診断書等作成料金は、原則として申込日にお支払いいただきます。入院中の方は入院費と併せて請求します。
なお、記載済みの診断書等のキャンセル及び返金はできません。ただし、医師の判断により診断書等を作成できない場合には返金します。

• 保険会社等の診断書：7,700円
• 各種年金診断書、身体障害者診断書等：5,500円
• 病院備え付けの診断書：2,750円
• 臨床調査個人票：2,750円
• その他：０円～7,700円

診断書のお渡し方法は郵送か窓口でのお渡しとなります。申込時に指定してください。

診断書等が完成しましたら、レターパックで郵送します。診断書等作成料金に加えて、レターパック代がかかります。

次の場所でお渡しします。お渡し日以降に引換書を必ずお持ちの上、窓口までお越しください。

平日
8時30分から17時まで：１階書類受付
17時から20時まで：地下１階救急受付

休日
8時30分から20時まで：地下１階救急受付