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わたしの糖尿病連絡ノート

最終更新日 2025年10月28日

わたしの糖尿病連絡ノート

目的

わたしの糖尿病連絡ノートは、糖尿病の方やそのご家族と支援者（医療職・介護職等）が繋がり、情報共有・情報交換することで、糖尿病の重症化を予防することを目的としています。
このノートの中心は、糖尿病の方本人＝「わたし」です。このノートは、支援者同士の情報共有・情報交換だけでなく、ご本人の糖尿病への想い・気持ちを記録することで、ご本人と支援者が共に糖尿病治療に取り組むことを目標としています。

使い方

糖尿病の方やそのご家族は、このノートを主治医やヘルパーなどの支援者にご提示ください。

チラシ

わたしの糖尿病連絡ノートの使い方は、チラシ（PDF：1,912KB）をご確認ください。

dmnotetirashiomote わたしの糖尿病連絡ノート使い方チラシ(表)

dmnotetirashiura わたしの糖尿病連絡ノート使い方チラシ(裏)

紹介動画

港北区糖尿病委員会が作成した「わたしの糖尿病連絡ノート」の紹介動画（外部サイト）でもわたしの糖尿病連絡ノートの使い方をご確認いただけます。

ページごとの具体的な書き方

わたしについて（ご本人・ご家族の記入欄）

dmnote23
わたしの糖尿病連絡ノートp.2,3

■ご本人の糖尿病に関する想い・気持ちを記入

【Q１】あなたにとって糖尿病はどのような病気ですか？
　例）・食事や運動に気を付けなければならない　
　　　・目が見えなくなると聞いたことがあり、怖い

【Q２】糖尿病で気を付けていることはありますか？
　例）・エスカレーターでなく、なるべく階段を利用している
　　　・甘い物が大好きだが、自分で食べる回数を決めて守っている

【Q３】この先どのように過ごしたいですか？
　例）・趣味の囲碁が続けられるように、元気に過ごしたい

支援者が応援すること（支援者の記入欄）

dmnote45
わたしの糖尿病連絡ノートp.4,5

■支援者が応援することを記入

目指す値（HbA1c）
主治医が目標とするHbA1cの値を記入します。

応援コメント
〇栄養士
　例）・３食きちんと召し上がっていて、素晴らしいと思います！
　　　　野菜も１日350g摂取することを目指しましょう
〇歯科医
　例）・毎食後の歯磨きをかかさず、定期的に歯科受診しましょう

記録ページ（ご本人・ご家族、支援者の記入欄）

dmnote6
わたしの糖尿病連絡ノートp.6~15

■ご本人・ご家族と支援者が情報共有・情報交換したいことを記入

〇「誰が」→「誰に」→「内容（何を）」の順に記入
　例）・「家族が」→「医師に」→「インスリン注射についてもう一度知りたい」
　　　・「ヘルパーが」→「栄養士に」→「野菜がたくさん摂れるレシピを教えてほしい」
　　　※書き方例はわたしの糖尿病連絡ノート使い方チラシ（PDF：1,912KB）にも掲載しています。

〇確認欄
　「確認」の欄には、確認した人がサインをします。
　　サインをすることで、誰が確認してくれたかが分かります。