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放課後キッズクラブ　要綱・様式集

最終更新日 2024年4月12日

「放課後キッズクラブ事業実施要綱」及び「放課後キッズクラブ事業費補助金交付要綱」等の各種様式です。
これらの様式は、令和６年度の放課後キッズクラブ事業の運営において使用してください。

実施要綱関係

事業実施要綱様式
様式番号	様式名
第1号様式	評議会委員名簿（エクセル：11KB）
第2号様式	放課後キッズクラブ月別状況報告書（エクセル：365KB）（※⽉別開所状況及び職員配置確認表含む）
第3号様式	すくすく【区分２】登録者名簿（エクセル：19KB）

補助金交付要綱関係※様式については追って掲載します。

横浜市放課後キッズクラブ事業費補助金交付要綱（PDF：853KB）
放課後児童支援員等キャリアアップ処遇改善費補助実施細目（PDF：245KB）

補助金交付要綱様式
様式番号	様式名
第１号様式	支援や配慮を要する児童の申立書
第１の２号様式	児童状況書
第２－１号様式	横浜市放課後キッズクラブ事業費補助金交付申請書〔運営費補助〕
第２－２号様式	横浜市放課後キッズクラブ事業費補助金交付申請書〔開設費補助〕
第２－３号様式	横浜市放課後キッズクラブ事業費補助金交付申請書〔準備費補助〕
第３号様式	運営概況
第４号様式	活動計画書
第５号様式	収支予算書
第６号様式	資金計画表
第８号様式	横浜市放課後キッズクラブ事業費補助金執行状況報告書
第９号様式	障害児受入に係る加算補助対象児童名簿
第10号様式	放課後児童支援員等キャリアアップ処遇改善費補助対象者一覧
第11号様式	放課後児童支援員等キャリアアップ処遇改善費補助要件確認表
第12号様式	賃金改善加算補助実施計画書
第13号様式	賃金改善加算補助賃金改善見込額等内訳書
第14号様式	保護者負担減免額相当補助対象児童名簿
第15号様式	人材育成加算補助実施報告書
第16号様式	常勤職員の産前・産後休暇に伴う代替職員配置経費補助確認書
第17号様式	横浜市放課後キッズクラブ事業費補助金変更交付申請書
第19-1号様式	横浜市放課後キッズクラブ事業実績報告書〔運営費補助］
第19-2号様式	横浜市放課後キッズクラブ事業実績報告書〔開設費補助］
第19-3号様式	横浜市放課後キッズクラブ事業実績報告書〔準備費補助］
第20号様式	基本事業費報告書
第21号様式	障害児受入に係る補助対象経費等報告書
第22号様式	医療的ケア児受入加算補助対象経費等報告書
第23号様式	育成支援体制強化加算補助対象刑事等報告書
第24号様式	放課後児童支援員等キャリアアップ処遇改善費補助対象経費積算書
第25号様式	賃金改善加算補助実施報告書
第26号様式	賃金改善加算補助賃金改善額内訳書
第29号様式	消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

その他参考様式
様式名
月別開所状況及び職員配置確認表（エクセル：184KB）
障害児受入に係る研修の受講状況報告書（エクセル：12KB）
勤務実績証明書（エクセル：23KB）
請求書（エクセル：21KB）
定期支出申込書（エクセル：32KB）
職員別、補助項目別の給与額一覧（エクセル：18KB）
研修計画（エクセル：19KB）

横浜市放課後児童健全育成事業個人情報取扱特記事項

横浜市放課後児童健全育成事業個人情報取扱特記事項（PDF：304KB）

横浜市放課後児童健全育成事業個人情報取扱特記事項様式
様式番号	様式名
第１号様式	安全管理措置報告書（ワード：29KB）
第２号様式	研修実施報告書・誓約書（ワード：26KB）

参考様式

その他参考様式
様式名
放課後キッズクラブ利用申込書、区分変更申込書※（エクセル：69KB）
就労（予定）証明書（エクセル：26KB） ※雇用者の皆さまへ就労（予定）証明書に押印をしていただく必要はございません。
求職活動申告書（ワード：18KB）
自営業従事等申告書（ワード：19KB）
病気・障害等申告書（ワード：15KB）
利用料減免制度の利用にあたってのお願い兼減免適用外申出書（ワード：28KB）
放課後キッズクラブ利用にあたって必要な書類一覧（エクセル：21KB）
キッズクラブ利用予定表※（エクセル：35KB）
キッズクラブ利用カード※（エクセル：32KB）
キッズクラブ活動日誌（エクセル：92KB）
履歴書（エクセル：16KB）
ボランティア登録台帳（エクセル：12KB）
ボランティア申込書（エクセル：33KB）
ボランティアにおける保護者同意書（エクセル：13KB）
実務証明書発行申請書（ワード：18KB）
評議会開催記録（エクセル：11KB）
保護者会等開催記録（エクセル：12KB）
安全計画（ワード：27KB）
施設・設備の安全点検表（ワード：27KB）