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指定申請書等ダウンロード(医療)

最終更新日 2024年9月3日

 生活保護法による医療機関の指定について、手続き内容の説明は医療機関の指定についてをご覧ください。
 令和5年7月1日から指定医療機関・施術師に関連する一部書式及び届出方法が変更になりました。詳細は以下の通知をご覧ください。
生活保護法に基づく指定医療機関の届出に関する取扱い及び様式の変更について(PDF:573KB)

 令和6年1月11日より、原則として横浜市電子申請・届出システムを利用した申請の受付を行っております。この手続きを行った場合は、紙での申請書等の提出は不要です。詳細は以下の通知をご覧ください。
生活保護法に基づく指定医療機関及び指定介護機関の届出における電子申請・届出システムの導入について(PDF:1,483KB)

 電子申請・届出システムは次のリンクからアクセスしてください。また、利用方法の詳細につきましては、通知と次のマニュアルをご参照ください。

横浜市電子申請・届出システム(外部サイト)
指定医療・介護機関申請にかかわる 電子申請システム操作マニュアル(PDF:1,309KB)

 横浜市電子申請・届出システムを使用できない場合等に限り、次の申請書等の様式をご記載の上、健康福祉局生活支援課に提出してください。ブラウザによっては表示やレイアウトが崩れる場合があります。その場合は健康福祉局生活支援課までお問い合わせください。

1 各指定申請書等

(1)指定・指定更新

医療機関
※訪問看護事業者以外の医療機関は、保健医療機関としての届出を地方厚生局に同時に行う場合、健康福祉局生活支援課への届け出を省略できます

指定申請書指定申請書記入のポイント

生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書(ワード:33KB)
生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書(PDF:200KB)

生活保護法指定医療機関指定・指定更新
申請書記入のポイント(PDF:243KB)

生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号まで(指定欠格事由)の詳細

生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号一覧(ワード:13KB)

施術者
助産師
指定申請書

指定申請書記入のポイント

生活保護法指定助産師・施術者申請書(ワード:22KB)
生活保護法指定助産師・施術者申請書(PDF:219KB)

生活保護法指定助産師・施術者
申請書記入のポイント(PDF:303KB)

生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号(指定欠格事由)(第1号、第4号ただし書、第7号及び第9号を除く。)の詳細

生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号一覧(ワード:13KB)

契約書(2部ご提出ください)契約書記入のポイント

契約書(助産師・施術者)(ワード:18KB)
契約書(助産師・施術者)(PDF:164KB)

契約書(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:246KB)

(2)変更
 変更届出書記入のポイント

医療機関
施術者
助産師

生活保護法指定医療機関・助産師・施術者
変更届出書(ワード:23KB)
変更届出書(PDF:134KB)

変更届(医療機関)記入のポイント(PDF:222KB)
変更届(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:214KB)

(3)休止・廃止・辞退
 休止・廃止・辞退届出書記入のポイント

医療機関
施術者
助産師

生活保護法指定医療機関・助産師・施術者
休止・廃止・辞退届出書(ワード:25KB)
休止・廃止・辞退届出書(PDF:140KB)

休止・廃止・辞退届(医療機関)記入のポイント(PDF:226KB)
休止・廃止・辞退届(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:218KB)

(4)再開
 再開届出書記入のポイント

医療機関
施術者
助産師

生活保護法指定医療機関・助産師・施術者
再開届出書(ワード:25KB)
再開届出書(PDF:134KB)

再開届(医療機関)記入のポイント(PDF:214KB)
再開届(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:210KB)

(5)処分
 処分届出書記入のポイント

医療機関
施術者
助産師

生活保護法指定医療機関・助産師・施術者
処分届出書(ワード:25KB)
処分届出書(PDF:135KB)

処分届(医療機関)記入のポイント(PDF:215KB)
処分届(助産師・施術者)記入のポイント(PDF:211KB)

2 書類の提出先及び問合せ先

 次の場所に提出をお願いします。なお、指定を受ける場所は、所在地等により異なります。詳細は「医療機関の指定について」のページの「2 指定の内容」をご覧ください。電子申請・届出システムを利用しない申請については、原則として郵送での受付となっております。書類の不備等がありましたら、担当者よりご連絡いたします。


〒231-0005
横浜市中区本町6-50-10
横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課生活支援係 医療担当

[問い合わせ先]
TEL 045-671-4088

3 書類の提出期限


 毎月10日(必着)
※期限までに届かなかった書類については、翌月分として取り扱います。

PDF形式のファイルを開くには、別途PDFリーダーが必要な場合があります。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
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このページへのお問合せ

健康福祉局生活福祉部生活支援課

電話:045-671-2403

電話:045-671-2403

ファクス:045-664-0403

メールアドレス:kf-seikatsushien@city.yokohama.lg.jp

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ページID:950-629-134

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