予防接種実施依頼書申込

「横浜市に住民登録がある市民の方が、事情により横浜市以外の市町村で予防接種を受けることを希望する場合には、横浜市長が発行する「予防接種実施依頼書」が必要となります。

この依頼書は、横浜市以外の市町村で予防接種を受ける際、その実施責任が横浜市長にあることを明確にするための書類であり、接種方法や費用負担等については、それぞれの市町村の実施方法に従うことになります。

なお万一、受けた予防接種により健康被害が生じた場合には、横浜市が救済のための措置を講じます。

申請書の入手方法

• ダウンロード（PDF：40KB）

「予防接種依頼書　申込書」をダウンロードしていただくか、お電話等により下記の福祉保健課健康づくり係までご連絡ください。郵送又はＦＡＸいたします。
記入例をご参考に「予防接種依頼書 申込書」に必要事項を記入の上、下記の送付先までお送りください。（ＦＡＸ可）ご希望の送付先にお送りします。
電話でも直接、申請手続きができます。詳しく下記の福祉保健課健康づくり係までお問い合わせください。
また、こちらにも申請用紙及びその記入例がございますので、ご利用ください。（ＦＡＸ不可）

• 本郷地区センター（栄区桂町301　電話892-5310）
• 豊田地区センター（栄区飯島町1368-1　電話895-1390）
• 笠間地域ケアプラザ（栄区笠間町1-1-1　電話890-0800）
• 桂台地域ケアプラザ（栄区桂台中4－5　電話897-1111）
• 小菅ヶ谷地域ケアプラザ（栄区小菅ケ谷3-32-12　電話896-0471）
• 豊田地域ケアプラザ（栄区飯島町1368-10　電話864-5144）
• 中野地域ケアプラザ（栄区中野町400-2　電話896-0711）
• 大船郵便局（鎌倉市大船2－20－23　電話0467-46-3269）

送付先

〒247-0005 栄区桂町303-19　栄区役所福祉保健課健康づくり係

• 「予防接種依頼書 申込書」の記入内容等について、お問い合わせさせていただくことがあります。
• 申請受理から「予防接種実施依頼書」の発行送付まで、約1週間かかります。

栄区役所福祉保健課健康づくり係（新館３階303窓口）　　電話　045-894-6966