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申請について(横浜市特定不妊治療費助成)

最終更新日 2021年9月7日

こちらのページは令和3年1月1日以降に治療を終了した方を対象に、申請期限・必要な書類・申請方法をまとめたページです。
制度概要等については下記のページをご確認ください。
横浜市特定不妊治療費助成制度

申請期限

申請期限について
申請期限
助成対象となる1回の特定不妊治療が終了した日の翌日から数えて60日以内(消印有効)

※市庁舎の閉庁日(土日祝日、振替休日、年末年始(12月29日~1月3日))が助成対象となる1回の特定不妊治療が終了した日の翌日から数えて60日目にあたる場合は、翌開庁日が申請期限となります。
※特定不妊治療費助成受診等証明書(第2号様式)や住民票の取得に時間がかかり、申請期限に間に合わない場合には現時点で揃っている書類を先にご提出ください。別途設ける提出期限内に残りの書類をご提出いただければ、最初に書類が届いた日を受理日といたします。
※「1回の特定不妊治療が終了した日」とは、医師による妊娠確認検査を行った日又は医師の判断でやむを得ず治療を中断した日です。(卵胞が発育しない場合又は排卵終了のため卵子採取に至らない場合は、助成対象外となります。)
治療終了日は横浜市ではなく、医師が判断します。申請前に治療終了日を確認する場合には横浜市ではなく、必ず医師にご確認ください。

申請に必要な書類

(1)下記の1・2・4・5の書類は、申請の都度、必要な書類です。3、6~10の書類は、該当する場合のみご提出ください。
(2)1・2・3・6・7の様式はダウンロードできます。
(3)場合により、追加の書類のご提出をお願いする場合があります。予めご了承ください。
(4)提出された書類は返却できません。
(5)書類はボールペンなど消せない筆記用具で記入してください(鉛筆、消せるボールペン等は不可)。

1.横浜市特定不妊治療費助成申請書

横浜市特定不妊治療費助成申請書(第1号様式)(PDF:393KB)

対象者

全員ご提出ください。

補足説明

申請者氏名

申請者氏名は夫婦どちらでも構いませんが、横浜市民の方に限ります。
申請者は振込先口座名義人と一致している必要があります。

申請金額

申請金額は訂正できません。
申請金額には治療証明書(第2号様式)の領収金額を転記してください。

2.横浜市特定不妊治療費助成受診等証明書


横浜市特定不妊治療費助成受診等証明書(第2―1号様式)(PDF:285KB)

対象者

全員ご提出ください。

補足説明

特定不妊治療を実施した指定医療機関が記入します。
他自治体(川崎市・神奈川県・東京都)の書式では受理できませんのでご注意ください。

3.横浜市特定不妊治療費助成受診等証明書(男性不妊治療用)

横浜市特定不妊治療費助成受診等証明書(男性不妊治療用)(第2―2号様式)(PDF:66KB)

対象者

横浜市特定不妊治療費助成受診等証明書(第2―1号様式)を記入した医療機関以外で男性不妊治療を受けた方。

補足説明

男性不妊治療を実施した指定医療機関が記入します。
他自治体(川崎市・神奈川県・東京都)の書式では受理できませんのでご注意ください。

4.治療費の領収書のコピー(保険適用外診療分)

対象者

全員ご提出ください。

補足説明

男性不妊治療費の助成も申請する場合は、特定不妊治療費の領収書と男性不妊治療費の領収書を分けて提出してください。
領収書の日付及び金額は、横浜市特定不妊治療費助成受診等証明書に記載された治療期間及び領収金額と合致していることを確認してください。ただし、領収金額が助成上限額を超えている場合は、そのことが確認できる分の領収書のコピーをご提出ください。
領収書をコピーする際は、領収金額、受診(治療)年月日、領収年月日、医療機関名が分かるようにコピーしてください。(両面コピー可)

5.振込先金融機関名・口座番号・口座名義人が分かるもののコピー(通帳またはキャッシュカードのコピー)

対象者

全員ご提出ください。

6.同意書

同意書(第3号様式)(PDF:118KB)

対象者

次のいずれかに該当する場合
(1)入籍後に横浜市に転入し、初めて横浜市に申請する場合
(2)夫婦のいずれかが横浜市外に住所がある場合

補足説明

<転入前の住所等>欄の転入年月日や転入前住所が正確に分からない場合にはお分かりになる範囲でご記入ください。

7.事実婚関係に関する申立書

事実婚関係に関する申立書(第4号様式)(PDF:104KB)

対象者

事実婚関係にある方

8.住民票(申請日から3か月以内に発行されたもの。コピー可。)

対象者次のいずれかに該当する場合

(1)夫婦のいずれかが市外に住所を有する場合
(2)事実婚関係にある場合
(3)助成回数のリセットを希望し、かつ末子の属する世帯が夫婦の世帯と別である場合

補足説明

個人番号(マイナンバー)の記載のないものをご提出ください。

9.戸籍謄本(申請日から3か月以内に発行されたもの。コピー可。)

対象者

次のいずれかに該当する場合
(1)世帯が別である場合や世帯主が夫又は妻以外の者である場合
(2)事実婚関係にある場合
(3)助成回数のリセットを希望し、かつ末子の属する世帯が夫婦の世帯と別である場合

10.母子健康手帳の表紙及び出産の状態のページの写し

対象者

助成回数のリセットを希望する方

補足説明

死産の場合は、母子健康手帳の表紙及び出産の状態のページの写しの代わりに、死産届の写しでも可です。
横浜市で発行している母子健康手帳の出産の状態のページは14ページです。自治体によってページ数が異なりますのでご注意ください。

申請方法

下記のあて先に郵送してください。
差出・配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便などのご利用をお勧めします。

普通郵便等、配達記録の残らない郵便物の不着事故などに関しては責任を負いかねます。
【提出先】
〒231-0005横浜市中区本町6-50-10
横浜市こども青少年局こども家庭課親子保健係治療費助成担当

問合せ先

こども青少年局こども家庭課親子保健係特定不妊治療費助成担当

TEL:045-671-3874

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このページへのお問合せ

こども青少年局こども福祉保健部こども家庭課

電話:045-671-3874

電話:045-671-3874

メールアドレス:kd-funinjyosei@city.yokohama.jp

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