書式ダウンロード一覧

押印廃止に伴い、狭あい道路拡幅整備事業の申請書類についても、様式及び手続きの変更を行いました。
次の書式については引き続き押印が必要です。
・委任状
・協議承諾書
・後退用地道路状整備申請承諾書
・土地使用承諾書兼誓約書
・整備促進補助金交付申請承諾書
・補助金受領委任状

1. 協議書・・・1部

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   太枠内について全て記入してください。

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2. 委任状・・・１部

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   代理人を通して申請する場合、必要です。名刺の添付もお願い致します。
   ※委任状には押印が必要です。

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3. 本人を確認できる証明書

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   委任状を提出した場合は受任者の証明書、委任状を提出していない場合は申請者の証明書をご提出ください。
   ※本人を確認できる証明書の例
   ・公的機関が発行するもの(マイナンバーの入っていないもの)
   ・民間発行の証明書(社員証等)
   ・本人の住所や氏名の確認できるもの
   ※法人の場合は、担当者が法人に所属していることが証明できるもの(社員証、名刺等)

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4. 申請地の案内図・iマッピー(カラー印刷)・・・各１部

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   申請地が特定できるように朱書きで明示してください。
   申請地の道路種別がわかるようiマッピーを添付してください。
   iマッピーの操作方法は整備促進路線の調べ方よりお調べください。

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5. 配置図・現況図等・・・１部

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   敷地形状が分かる図面（配置図・現況図等）を添付してください。

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6. 協議承諾書・・・１部

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   申請者と土地所有者が異なる場合は、添付してください。
   ※協議承諾書には押印が必要です。

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7. 売買契約書の写し・・・１部

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   売買により登記中の場合は、添付してください。

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8. 許可図面（造成計画平面図、擁壁配置図等）・・・１部

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   既に宅地造成等規制法の検査済証を受けている場合は、添付してください。

各項目のファイルをダウンロードしてご利用ください。
各ファイルはWord形式又はPDF形式で作成しております。
協議書につきましては、記載例をご参照ください。

書式については、変更する場合がありますので、使用するたびにダウンロードしてください。
　 　・協議

1. 協議書≪ Word形式（ワード：25KB）／ PDF形式（PDF：239KB）／ 記入例（PDF：343KB）≫

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2. 委任状≪Word形式（ワード：21KB）／PDF形式（PDF：125KB）／記入例（PDF：208KB）≫

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3. 協議承諾書≪Word形式（ワード：16KB）／PDF形式（PDF：103KB）／記入例（PDF：186KB）≫

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   ・後退用地道路状整備申請

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4. 後退用地道路状整備申請書≪Word形式（ワード：20KB）／PDF形式（PDF：194KB）／記入例（PDF：381KB）≫

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5. 後退用地道路状整備申請承諾書≪Word形式（ワード：16KB）／PDF形式（PDF：108KB）／記入例（PDF：192KB）≫

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6. 土地使用承諾書兼誓約書≪Word形式（ワード：18KB）／PDF形式（PDF：120KB）／記入例（PDF：204KB）≫

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7. 立会い依頼時チェックリスト≪PDF形式（PDF：256KB）≫

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8. 狭あい道路における道路状整備の確認依頼書≪Word形式（ワード：28KB）／PDF形式（PDF：165KB）／記入例（PDF：341KB）≫

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   ・整備促進補助金交付申請

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9. 整備促進補助金交付申請書≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：107KB）／記入例（PDF：280KB）≫

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10. 整備促進補助金交付申請承諾書≪Word形式（ワード：16KB）／PDF形式（PDF：106KB）／記入例（PDF：189KB）≫

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11. 補助金交付のための必要書類チェックリスト≪PDF形式（PDF：79KB）≫

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12. 整備行為完了申告書≪Word形式（ワード：16KB）／PDF形式（PDF：106KB）／記入例（PDF：214KB）≫

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13. 整備行為費用申告書≪Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：114KB）／記入例（PDF：218KB）≫

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14. 整備促進補助金請求書≪Word形式（ワード：16KB）／PDF形式（PDF：180KB）／記入例（PDF：379KB）≫

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15. 補助金受領委任状≪Word形式（ワード：15KB）／PDF形式（PDF：97KB）／記入例（PDF：181KB）≫

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    ・その他

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16. 住所変更届≪Word形式（ワード：13KB）／PDF形式（PDF：135KB）／記入例（PDF：258KB）≫

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17. 取下届≪Word形式（ワード：17KB）／PDF形式（PDF：109KB）／記入例（PDF：193KB）≫

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18. 公共用道路に関する申請書≪PDF形式（PDF：58KB）≫

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19. 道路相談票≪Word形式（ワード：35KB）／PDF形式（PDF：127KB）≫

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20. 印鑑変更届≪Word形式（ワード：19KB）／PDF形式（PDF：169KB）≫