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環境創造局 環境保全部 水・土壌環境課 水質担当
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届出様式
最終更新日 2021年4月23日
「水質汚濁防止法届出の手引（PDF：1,146KB）」
「水質汚濁防止法届出作成マニュアル（PDF：3,609KB）」
| 条文 | 届出内容 | 届出要件 | 様式 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 第５条 | 設置 届出書 | 第５条第１項 工場又は事業場から公共用水域に水を排出する者が、特定施設を設置しようとするときは、工事実施の６０日前までに届け出ます。 | 様式第１（第５条） | ||
| 第５条第３項 工場若しくは事業場において有害物質使用特定施設（公共用水域に水を排出する場合を除く）又は有害物質貯蔵指定施設を設置しようとするときは、工事実施の60日前までに届け出ます。 | 様式第１（第５条） | ||||
| 第７条 | 変更 届出書 | 第５条第１項に係る変更 特定施設の構造、設備、使用の方法（排水量の変更、汚水等の処理の方法の変更の場合を含む）を変更しようとするときは、工事実施の60日前までに届け出ます。 | 様式第１（第７条） | ||
| 第５条第３項に係る変更 有害物質使用特定施設（公共用水域に水を排出する場合を除く）又は有害物質貯蔵指定施設の構造、設備、使用方法、搬入・搬出の系統を変更（排水量の変更の場合を含む）しようとするときは、工事実施の60日前までに届け出ます。 | 様式第１（第７条） | ||||
| 第６条 | 使用 届出書 | 特定施設（指定地域特定施設を含む）が追加された際、現にその施設を設置している場合は、追加された後30日以内に届け出ます。 | 様式第１（第６条） | ||
| 附則 第３条 | 使用 届出書 | 平成24年６月１日施行の改正水質汚濁防止法附則第３条に基づく使用届です。 | 様式第１（第３条） | ||
| 第１０条 | 氏名等 変更 届出書 | 以下の変更があったときは、変更後30日以内に届け出ます。 １．届出者の氏名、名称及び住所、法人にあってはその代表者 ２．工場、事業場の名称、地番変更等による所在地 | ワード版（ワード：22KB） | ||
| PDF版（PDF：113KB） | |||||
| 第１０条 | 使用 廃止 届出書 | 特定施設の使用を廃止したときは、廃止後30日以内に届け出ます。 | 様式第６（第１０条） ワード版（ワード：16KB）、PDF版（PDF：98KB） | ||
| 第１１条 | 承継 届出書 | 特定施設を譲り受け、若しくは借り受け、または相続若しくは合併があった時、承継後30日以内に届け出ます。 | ワード版（ワード：30KB） | ||
| PDF版（PDF：115KB） | |||||
| 第１４条第３項 | 汚濁負荷量測定手法 届出書（注釈２） | 以下の場合にあらかじめ届け出ます。 １．事業場が総量規制対象になるとき ２．測定手法を変更するとき | ワード版（ワード：21KB） | ||
| PDF版（PDF：181KB） | |||||
| 第６条第３項 | 排出水の排水系統別の汚染状態 及び量の 届出書 | 所在地が新たに指定地域となった場合等は、60日以内に届け出ます。 | ワード版（ワード：25KB） | ||
| PDF版（PDF：180KB） | |||||
| ― | 使用等開始報告書 | 特定施設等の使用開始後、15日以内に報告します。 | ワード版（ワード：18KB） | ||
| PDF版（PDF：116KB） | |||||
| ― | 委任状 | 法人で、代表者以外の代理人が届出を行う場合、必要となります。 | |||
注釈１）原則として、届出受理日から60日間は審査期間として設置及び変更に係る工事は出来ません。 | |||||
※氏名等変更届出書、承継届出書は大気汚染防止法、騒音規制法、振動規制法、水質汚濁防止法、ダイオキシン類対策特別措置法に共通の様式です。
※記入方法、添付書類など、不明な点はお問合せください。
| 報告内容 | 報告要件 | 様式 |
|---|---|---|
| 汚濁負荷量報告書 | 指定地域内事業場の内、自動測定器を設置していない特定事業場は、特定排出水量に応じた頻度で報告します。 | 様式（エクセル：67KB） |
| 自動測定器相関係数等見直し、管理基準及び故障状況報告書 | 水質汚濁防止法に基づく総量規制を受けている特定事業場の内、自動測定器を設置している特定事業場は、６か月毎に自動測定器の相関係数等の見直しや管理基準等を報告します。 | 参考様式（エクセル：18KB） |
※記入方法、添付書類など、不明な点はお問合せください。
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