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届出様式

最終更新日 2020年5月29日

水質汚濁防止法届出の手引き(PDF:1,146KB)

表 届出様式
条文届出内容届出要件様式
第5条設置
届出書
第5条第1項
工場又は事業場から公共用水域に水を排出する者が、特定施設を設置しようとするときは、工事実施の60日前までに届け出ます。

様式第1(第5条)
 ワード版(ワード:18KB)PDF版(PDF:65KB)
別紙
 (1)事業場内に有害物質がある場合
  ワード版(ワード:48KB)PDF版(PDF:742KB)
 (2)事業場内に有害物質がない場合
  ワード版(ワード:20KB)PDF版(PDF:161KB)
記載例(事例3)(PDF:968KB)

第5条第3項
工場若しくは事業場において有害物質使用特定施設(公共用水域に水を排出する場合を除く)又は有害物質貯蔵指定施設を設置しようとするときは、工事実施の60日前までに届け出ます。

様式第1(第5条)
 ワード版(ワード:18KB)PDF版(PDF:65KB)
別紙
 ワード版(ワード:27KB)PDF版(PDF:118KB)

第7条変更
届出書
第5条第1項に係る変更
特定施設の構造、設備、使用の方法(排水量の変更、汚水等の処理の方法の変更の場合を含む)を変更しようとするときは、工事実施の60日前までに届け出ます。

様式第1(第7条)
 ワード版(ワード:19KB)PDF版(PDF:70KB)
別紙
 (1)事業場内に有害物質がある場合
  ワード版(ワード:48KB)PDF版(PDF:742KB)
 (2)事業場内に有害物質がない場合
  ワード版(ワード:20KB)PDF版(PDF:161KB)

第5条第3項に係る変更
有害物質使用特定施設(公共用水域に水を排出する場合を除く)又は有害物質貯蔵指定施設の構造、設備、使用方法、搬入・搬出の系統を変更(排水量の変更の場合を含む)しようとするときは、工事実施の60日前までに届け出ます。

様式第1(第7条)
 ワード版(ワード:19KB)PDF版(PDF:70KB)
別紙
 ワード版(ワード:27KB)PDF版(PDF:118KB)

第6条使用
届出書
特定施設(指定地域特定施設を含む)が追加された際、現にその施設を設置している場合は、追加された後30日以内に届け出ます。

様式第1(第6条)
 ワード版(ワード:19KB)PDF版(PDF:70KB)
別紙
 (1)事業場内に有害物質がある場合
  ワード版(ワード:48KB)PDF版(PDF:742KB)
 (2)事業場内に有害物質がない場合
  ワード版(ワード:20KB)PDF版(PDF:161KB)

附則
第3条
使用
届出書
平成24年6月1日施行の改正水質汚濁防止法附則第3条に基づく使用届です。

様式第1(第3条)
 ワード版(ワード:20KB)PDF版(PDF:73KB)

別紙
 ワード版(ワード:27KB)PDF版(PDF:119KB)
記載例(事例1)(PDF:471KB)記載例(事例2)(PDF:477KB)

第10条氏名等
変更
届出書
以下の変更があったときは、変更後30日以内に届け出ます。
1.届出者の氏名、名称及び住所、法人にあってはその代表者
2.工場、事業場の名称、地番変更等による所在地
※平成30年4月1日に様式の更新を行いました。
 ワード版(ワード:22KB)
 PDF版(PDF:70KB)
第10条使用
廃止
届出書
特定施設の使用を廃止したときは、廃止後30日以内に届け出ます。
様式第6(第10条) ワード版(ワード:17KB)PDF版(PDF:99KB)
別紙(廃止以外の変更がない場合) ワード版(ワード:21KB)PDF版(PDF:156KB)
第11条承継
届出書
特定施設を譲り受け、若しくは借り受け、または相続若しくは合併があった時、承継後30日以内に届け出ます。
※平成30年4月1日に様式の更新を行いました。
 ワード版(ワード:28KB)
 PDF版(PDF:64KB)
第14条第3項汚濁負荷量測定手法
届出書(注釈2)
以下の場合にあらかじめ届け出ます。
1.事業場が総量規制対象になるとき
2.測定手法を変更するとき
 ワード版(ワード:21KB)
 PDF版(PDF:149KB)
第6条第3項排出水の排水系統別の汚染状態
及び量の
届出書
所在地が新たに指定地域となった場合等は、60日以内に届け出ます。 ワード版(ワード:25KB)
 PDF版(PDF:135KB)
委任状法人で、代表者以外の代理人が届出を行う場合、必要となります。

様式なし
記載例(ワード:12KB)記載例(PDF:56KB)

注釈1)原則として、届出受理日から60日間は審査期間として設置及び変更に係る工事は出来ません。
    ただし、審査完了の通知をもって工事を開始することは出来ます。
注釈2)届出対象事業場は指定地域内に所在し、かつ日平均排水量が50m3/日以上です。
    総量規制及び指定地域についての詳細は、水・土壌環境課水質担当までお問合せ下さい。

※氏名等変更届出書、承継届出書は大気汚染防止法、騒音規制法、振動規制法、水質汚濁防止法、ダイオキシン類対策特別措置法に共通の様式です。
※記入方法、添付書類など、不明な点はお問合せください。

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このページへのお問合せ

環境創造局 環境保全部 水・土壌環境課 水質担当

電話:045-671-2489

電話:045-671-2489

ファクス:045-671-2809

メールアドレス:ks-mizu@city.yokohama.jp

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