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届出様式と記入例(土壌汚染対策法)

最終更新日 2020年6月9日

届出書等の行政文書は、原則としてすべて公開の対象となります。
届出書作成の前に「情報公開制度に伴う行政文書の取り扱いについて」をお読みください。

届出様式(土壌汚染対策法)
番号名称根拠法令様式記入例
案内土壌汚染関連手続きについて(土地所有者等用)無し無し案内書(PDF:263KB)
土壌汚染状況調査結果報告書(法第3条)

法第3条第1項

様式第一(ワード:12KB)3条地歴調査(PDF:417KB)
1-2土壌汚染状況調査結果報告書(追完・詳細)
(調査省略時の追完調査、ボーリング調査の報告)
任意第23号様式(ワード:25KB)無し
1-3土壌汚染による地下水への影響調査報告書
(横浜市においては、法に基づく調査で溶出量基準超過の場合は、条例に基づき地下水調査を行う必要があります。)
条例第68条
の2第1項
条例細則第7号様式の16(ワード:14KB)無し
特定有害物質の種類の通知申請書規則第3条第4項様式第二(ワード:12KB)3条地歴調査(PDF:417KB)
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書法第3条第1項ただし書き様式第三(ワード:13KB)3条1項ただし書確認申請書作成の手引き(PDF:775KB)
承継届出書規則第16条第5項様式第四(ワード:16KB)無し
土地利用方法変更届出書法第3条第5項様式第五(ワード:13KB)無し
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

法第3条第7項
法第4条第1項

様式第六(ワード:19KB)

3条7項形質変更届出書作成の手引き(PDF:720KB)
4条形質変更届出書作成の手引き(PDF:782KB)

土壌汚染状況調査結果報告書

法第3条第8項

法第4条第2項、第3項
様式第七(ワード:21KB)4条・5条地歴調査(PDF:402KB)
土壌汚染状況調査結果報告書法第5条第1項様式第八(ワード:17KB)4条・5条地歴調査(PDF:402KB)
汚染除去等計画(新規・変更)法第7条第1項、第3項様式第九(ワード:29KB)無し
10工事完了報告書法第7条第9項様式第十(ワード:19KB)無し
11実施措置完了報告書法第7条第9項様式第十一(ワード:18KB)無し
12帯水層の深さに係る確認申請書規則第44条第1項
規則第50条第2項
様式第十二(ワード:14KB)無し
13実施措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書規則第45条第1項様式第十三(ワード:16KB)無し
13-2

(平成31年3月31日改正前様式)
指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書

規則第45条第1項様式第八(ワード:30KB)無し
14地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている
土地の形質の変更の確認申請書
規則第46条第1項
規則第50条第3項
様式第十四(ワード:17KB)無し
15形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書

法第12条第1項
法第12条第2項
法第12条第3項

様式第十五(ワード:17KB)

12条形質変更届出書・完了報告書作成の手引き(PDF:1,895KB)

15-2形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更完了報告書

任意

第25号様式(ワード:23KB)12条形質変更届出書・完了報告書作成の手引き(PDF:1,895KB)
16施行管理方針に係る確認申請書/変更届出書

法第12条第1項
規則第52条の6第1項、第2項)

様式第十六(ワード:27KB)無し
17施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書法第12条第4項様式第十七(ワード:17KB)無し
18施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書規則第52条の5第1項様式第十八(ワード:17KB)無し
19施行管理方針の廃止届出書規則第52条の7第1項様式第十九(ワード:17KB)無し
20指定の申請書法第14条第1項様式第二十(ワード:16KB)14条申請書作成の手引き(PDF:472KB)
21要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書規則第59条の2第2項様式第二十四(ワード:17KB)無し
22搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書法第16条第1項様式第二十五(ワード:16KB)無し
23汚染土壌の区域外搬出届出書法第16条第1項様式第二十六(ワード:18KB)16条区域外搬出届出書作成の手引き(PDF:789KB)
24汚染土壌の区域外搬出変更届出書法第16条第2項様式第二十七(ワード:16KB)無し
25非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書法第16条3項様式第二十八(ワード:17KB)

無し

26搬出汚染土壌の運搬/処理状況確認届出書法第20条第6項様式第三十(ワード:16KB)無し
27土壌汚染状況調査結果報告書期限延長申請書規則第1条第1項ただし書第26号様式(ワード:22KB)無し

土壌汚染対策法施行規則に定める様式以外の様式については、横浜市土壌汚染対策法施行事務処理要綱(PDF:746KB)で定めています。

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このページへのお問合せ

横浜市環境創造局環境保全部水・土壌環境課

電話:045-671-2494

電話:045-671-2494

ファクス:045-671-2809

メールアドレス:ks-dojo@city.yokohama.jp

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