短期入所生活介護【新規指定】

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申請様式（ワード：18KB）

新規に指定を申請する際に提出していただく申請様式

2012/04/01

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その他の申請書類（エクセル：196KB）

申請様式に添付していただく付表、参考様式など

2014/03/27

２

指定の流れ・指定申請等手数料について（ワード：78KB）

介護保険の指定申請の概要をご案内しています。また、指定・更新時の手数料の収入証紙貼付用紙はこちらをご利用ください。

2012/04/01

３

法人代表者等誓約書（１．居宅サービス用）（ワード：38KB）

法人代表者等誓約書（１．居宅サービス用）です。居宅サービスを行い、介護予防サービスを行わない場合は、この書式をお使いください。

2013/05/15

４

法人代表者等誓約書（２．介護予防サービス用）（ワード：36KB）

法人代表者等誓約書（２．介護予防サービス用）です。介護予防サービスを行い、居宅サービスを行わない場合は、この書式をお使いください。

2013/05/15

５

法人代表者等誓約書（３．居宅サービス・介護予防サービス用）（ワード：49KB）

法人代表者等誓約書（３．居宅サービス・介護予防サービス用）です。居宅サービスと介護予防サービスを一体的に行う場合は、この書式をお使いください。

2013/05/15

６

管理者誓約書（見本）（ワード：36KB）(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護用）

管理者誓約書（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護用）の見本です。来庁受付時に様式をお渡ししますので、管理者の方がその場でご記入ください。

2012/04/01

７

添付書類作成例（ワード：127KB）

勤務形態一覧・経歴書・平面図・苦情処理・事業計画・収支予算の作成例

2012/04/01

８

※加算に関する書類の掲載場所について（ワード：28KB）

新規指定の際には、加算を取らない場合でも必ず「加算に関する届出書等」が必要となりますので、ご確認ください。

2014/03/11

９

割引届出書（ワード：33KB）

介護報酬の割引届出を行う場合に必要。

2012/04/01

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≪参考≫　老人福祉法の届出（ワード：90KB）(H26.3月版）

短期入所生活介護事業者は老人福祉法の届出も必要です。その届出方法について掲載。

2014/03/12

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≪参考≫　生活保護法による介護機関の指定について

生活保護法の指定は、別途手続きが必要です。担当など詳細はこちら。

2012/04/01