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トピックス
| 市外の医療機関で予防接種を受ける場合 |
| 市外の医療機関での予防接種の受け方 | ||
| 医療機関に横浜市が発行する「予防接種実施依頼書」を持参してください。接種方法や費用負担は、滞在先の市町村の実施方法に従ってください。 なお、費用は原則、自己負担となります（有料で接種した場合でも、横浜市からの費用還付はありません）。 |
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| 予防接種実施依頼書とは？ | ||
| 予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が横浜市長にあることを明確にした書類です。 | ||
| 予防接種実施依頼書の申し込み方法 | ||
| １ 「予防接種実施依頼書発行申込書」をプリントアウトし必要事項を記入してください。（申込書は福祉保健センターにも置いてあります。） | ||
| 「予防接種実施依頼書発行申込書」用紙印刷【ＰＤＦ形式】 | ||
| ２ 「予防接種実施依頼書発行申込書」を住所地の福祉保健センター福祉保健課健康づくり係に提出してください。 電話・ＦＡＸでの申し込みもできます。 （各区福祉保健センターの連絡先はこちら） |
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| ３ 福祉保健センターで申込書を受理後、予防接種依頼書を発行し、御希望の送付先（滞在先住所・滞在先市町村役場等）へお送りします。 （申込受理〜発送までは約１週間かかります。） |
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| 申込書記入時の注意 | ||
記入欄１〜12までを御記入ください。（受付番号・13 センター記入欄）には記入しないでください。） |
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| １ 被接種者氏名 | ||
| 予防接種を受ける方のお名前、フリガナを御記入ください。 | ||
| ２ 生年月日 | ||
| 予防接種を受ける方の生年月日を御記入ください。 | ||
| ３ 保護者氏名 | ||
| 予防接種を受ける方の保護者のお名前と予防接種を受ける方との続柄を御記入ください。 | ||
| ４ 申込者氏名 | ||
| 保護者以外が申込の場合、お名前と予防接種を受ける方とのご関係を御記入ください。 | ||
| ５ 予防接種種類 | ||
| 予防接種依頼書の発行が必要な予防接種に○をつけてください。 | ||
| ６ 接種予定日 | ||
| 接種予定日が決まっている場合は御記入ください。分からない場合は「未定」としてください。 | ||
| ７ 他都市依頼書発行の理由 | ||
| 横浜市以外で予防接種を受ける理由について、設問１又は２に丸を付け、その理由を簡単に御記入ください。 例：長期滞在のため 等 |
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| ８ 現住所 | ||
| 住民票がある横浜市の郵便番号・住所・電話番号を御記入ください。 | ||
| ９ 滞在先住所 | ||
| 現住所以外に滞在中の場合は、滞在先の郵便番号・住所・電話番号を御記入ください。 ※ 申込内容について確認させていただくことがありますので、連絡先として希望される住所の世帯主のお名前・電話番号の□にチェックを入れてください |
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| 10 接種予定医療機関 | ||
| 接種を受ける予定の医療機関（又は保健所等）の名称・住所・医師名を御記入ください。（分からない場合は、接種を受ける予定の市町村に御確認ください。） | ||
| 11 依頼書送付先 | ||
| 依頼書は郵送で発行しますので、送付先を選択してください。 | ||
| 12 備考 | ||
| 特に補足する事項がある場合は御記入ください。 | ||
