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国民健康保険ヘッダ
<高額療養費支給制度>

目次
高額療養費支給制度とは

 医療費の一部負担金が高額になったとき、申請をして認められた場合に、自己負担限度額を超えた分が、高額療養費としてあとから支給されます。
 なお、70歳以上の方と70歳未満の方では、自己負担限度額と計算方法が異なります。
 ・・・75歳以上の方については、後期高齢者医療制度へ
 
1. 70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

 
70歳未満の方は、暦月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに分けて一部負担金が21,000円を超えたものが高額療養費の計算対象となります。
 ただし、医療機関から処方箋が発行されて調剤薬局で薬を処方された場合にはその一部負担金を医療機関でかかった一部負担金と合算します。
 
 【平成26年12月診療分以前】
区分 所得要件 月額
上位所得世帯 所得金額
600万円超
150,000円+(医療費−500,000円)×1%
(4回目以降限度額 83,400円)
一般世帯 所得金額
600万円以下
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
(4回目以降限度額 44,400円)
住民税非課税世帯 世帯主及び国保加入者
全員が住民税非課税
35,400円
(4回目以降限度額 24,600円)
 
 【平成27年1月診療分以降】
区分所得要件月額
所得金額
901万円超
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
(4回目以降限度額 140,100円)
所得金額
600万円超901万円以下
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
(4回目以降限度額 93,000円)
所得金額
210万円超600万円以下
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
(4回目以降限度額 44,400円)
所得金額
210万円以下
57,600円
(4回目以降限度額 44,400円)
世帯主及び国保加入者
全員が住民税非課税
35,400円
(4回目以降限度額 24,600円)

 

所得金額とは、合計所得金額から基礎控除の33万円と純損失の繰越額を控除した金額です。
なお、区分判定に用いる金額は、世帯における国保加入者全員の所得金額の合計額になります。
   
所得の確認ができない方がいる世帯は区分ア(平成26年12月診療分以前は上位所得世帯)になります。
 
 企業の倒産や解雇等で失業し、国民健康保険に加入された方で雇用保険の「特定受給資格者」又は「特定理由離職者」である方は、所得区分が引き下げられる場合があります。詳しくは、お住まいの区の区役所保険年金課保険係にご相談ください。 
 
 区役所にてあらかじめ「国民健康保険限度額適用認定証」の交付を受けている方は、その証を医療機関に提示することにより、受診時にお支払いいただく金額が1か月あたりの自己負担限度額までとなります。
 
 
2. 70歳以上の方の自己負担限度額(月額)
 
区分所得要件外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者 70歳以上の国民健康保険被保険者(以下「高齢者」)に、現役並みの所得(住民税の課税所得が145万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方。 44,400円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
(4回目以降限度額 44,400円)
一般 「低所得1」「低所得2」「現役並み所得者」のいずれにも当てはまらない方 12,000円 44,400円
低所得2 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
低所得1 住民税非課税世帯で、世帯員全員に所得がない世帯(公的年金控除額を80万円として計算します。) 15,000円

 平成21年1月より、次の1.〜3.のいずれかの条件に該当する場合、申請により区分は「一般」となり、自己負担割合も「1割(平成26年4月1日以前に70歳の誕生日を迎えた方)または2割(平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎えた方)」となります。

1. 国民健康保険に加入している70歳以上の方の収入金額が下記の場合。
 ● 1人の世帯…383万円未満
 ● 2人以上の世帯…520万円未満

2. 次の(1)〜(3)すべての条件に該当する場合。
 (1)  国民健康保険に加入している70歳以上の方が世帯に一人であり、その方が現役並み所得者である。
 (2) 同一世帯に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行された方(後期高齢者医療制度に移行した日から継続して同一世帯に属している方に限ります。)がいる。
 (3) (1)の方と(2)の対象となる方全員の収入額合計が520万円未満である。

3. 平成27年1月2日以降に70歳の誕生日を迎えた国民健康保険に加入している方がいる世帯で、国民健康保険に加入している70歳以上の方の所得金額(合計所得金額−純損失の繰越控除額−基礎控除額)の合計が210万円以下の場合。
   
所得の確認ができない方がいる世帯は、低所得1にはなりません。
   
低所得1と低所得2に該当する方はあらかじめ入院前に区役所で「国民健康保険限度額適用認定証」の交付を受けてください。


3. 血友病・慢性腎不全に関する自己負担限度額

 血友病の方、および人工透析を受けている慢性腎不全の方等の場合、「特定疾病療養受療証」を提示すれば、1つの病院での1か月の自己負担は、1万円までとなります。
 ただし、70歳未満で人工透析を受けている被保険者のうち、区分ア及び区分イ(平成26年12月診療分以前は上位所得世帯)に属する方については、人工透析に係る1か月の自己負担限度額は2万円までとなります

特定疾病療養受療証の交付
 該当する方は、その事実を証明する書類(医師の意見書など)・保険証・印鑑(朱肉をつかうもの)をお持ちになって、お住まいの区の区役所保険係へ届け出て下さい。申請された月から自己負担限度額が1万円(もしくは2万円)となります。


4. 後期高齢者医療制度移行に関する自己負担限度額の特例
 
 次の条件に該当される方は、該当月に限り、自己負担限度額が半額となる特例が適用されます。この特例は、平成21年1月以降の医療費について適用されます。

限度額の特例が適用される方 限度額の特例が適用される月
75歳の誕生日に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行された方(75歳の誕生日が1日の場合を除きます) 75歳の誕生月
75歳の誕生日に社会保険本人の方が後期高齢者医療制度に移行したことにより、国民健康保険に加入された社会保険の被扶養者の方 (国民健康保険の加入日が1日である方は除きます) 国民健康保険の加入月
75歳の誕生日に国民健康保険組合の組合員の方が後期高齢者医療制度に移行したことにより、国民健康保険に加入された国民健康保険組合の 組合員の家族の方(国民健康保険の加入日が1日である方は除きます。) 国民健康保険の加入月
 
 
5. 高額療養費の計算例

○ 70歳未満のみの世帯の場合の高額療養費の計算例
 1 1か月の一部負担金の額が自己負担限度額を超えた場合
 2 同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えた場合
 3 高額療養費の支給を年4回以上受けた場合
 
○ 70歳以上と70歳未満の国保加入者がいる世帯の高額療養費の計算例
☆ 70歳以上の加入者について………70歳以上の加入者のページへ
 ・70歳以上と70歳未満の国保加入者がいる世帯の高額療養費の計算例へ

高額療養費の計算方法
暦月ごとに計算: 月の初日から月末までの受診について、1か月として計算します。
     
病院・診療所ごと: 病院・診療所ごとに計算します。
     
入院と通院: ひとつの病院・診療所でも、入院と通院は別計算します。
歯科は別計算: ひとつの病院・診療所に内科などの科と歯科がある場合、歯科は別の病院又は診療所として扱います。
     
入院時の食費や居住費に係る標準負担額: 高額療養費を算定する一部負担金には入りません。
     
差額ベッドなど: 入院したときの差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは除きます。
     
療養費の自己負担分:
(一部負担金)
高額療養費の対象となる場合があります。
・・・療養費の支給へ
     
院外処方にて薬剤費を支払ったとき: 高額療養費の対象となる場合があります。

申請の方法  
 通常の場合、高額療養費支給の対象となった月の翌々月(例えば対象月が4月なら6月)の下旬に、支給申請書兼申立書をお送りします。以下のものをお持ちになって、申請してください。
 お送りした支給申請書兼申立書
 来庁する方の本人確認書類
 (免許証、パスポート、その他顔写真付の証明書等)
 保険証と印鑑(朱肉を使用するもの)
 銀行の預金通帳又は口座番号などの控え
   
   
対象月から3か月以上たっても支給申請書兼申立書が届かない場合は区役所保険係にお問い合わせください。高額療養費は、医療機関から提出される「明細書」にもとづいて支給を行うため、「明細書」の提出が遅れている場合には、支給申請書兼申立書が届くのが遅くなりますのでご了承ください。
   
診療月の翌月1日から2年で時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。
   
支給申請書兼申立書が届いたら、療養を受けた人の領収書と内容が合っているかを確認してください。
領収書と支給申請書兼申立書の記載内容が一致しない、分からない等の場合は、領収書を窓口にお持ちください。 
   
医療機関で実際に支払う一部負担金は10円未満の端数が四捨五入されるため、お手元の領収書と支給申請書兼申立書に記載されている金額が異なる場合があります。
   
税金の確定申告(医療費控除)を行う場合は、先に高額療養費の支給申請を行ってください。
詳しくは、
所管の税務署にお問い合わせください。

一部負担金の減免及び徴収猶予

病院の窓口での支払い(一部負担金)に困ったとき

 失業や災害などで収入が減り、病院の窓口で入院時の一部負担金を支払うことができないときは、その状況に応じて一部負担金の減額、免除または徴収猶予の制度を利用できる場合があります。
 くわしくは、お住まいの区の区役所保険係にご相談ください。

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