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ロタウイルスによる感染性胃腸炎について

流行は?

 ロタウイルスは、こどもたちの重症の下痢の主な原因です。ロタウイルスワクチンが使われる前の時代において、ロタウイルスによる胃腸炎のため、毎年、アメリカ合衆国では、約270万人のこどもが発病し、約41万人のこどもが小児科外来を、205,000-272,000人のこどもが救急外来を受診し、55000-70000人のこどもが入院し、20-60人のこどもが死んでいたと推計されています。先進国ではロタウイルスによる胃腸炎で死亡することはまれなものの、全世界では、発展途上国を中心にロタウイルスによる胃腸炎で毎年、数十万人のこどもが亡くなっていると考えられています。Parasharらは、2004年には、全世界で年間527,000人の五歳未満の乳幼児がロタウイルスによる胃腸炎で亡くなっていると推計し、その85%以上がアフリカ・アジアの発展途上国で亡くなっているとしています(参考文献12)。なお、一年間は525,600分間ですので、年間527,000人の死亡ということは、一分間に一人のペースで死亡しているということになります。また、WHOは、2008年には453,000(420,000-494,000)人のこどもがロタウイルスによる胃腸炎で亡くなっていると推計し、その約90%がアフリカ・アジアの発展途上国で亡くなっているとしています(参考文献18)。特に、アフガニスタン、ブルンジ、チャド、ソマリア等で死亡率が高いです。乳幼児や小さいこどもたちでの発生が多いですが、日本・アメリカ合衆国では、5歳までに大部分のこどもがかかります。アメリカ合衆国では、5歳までに、ロタウイルスによる感染性胃腸炎により、5人中4人が発病し、7人中1人が小児科外来あるいは救急外来を受診し、70人中1人が入院し、20万人中1人が死亡すると推計されています。

 脱水を起こすような重症の胃腸炎は、生後3-35ヶ月のこどもが多いです。嘔吐・発熱を伴った重症の下痢の場合には、脱水にショック、電解質の不均衡を伴い死にいたる可能性もあります。大人もかかりますが、軽症の場合が多いです。日本・アメリカ合衆国や北半球の温帯の国々では、11月から4月までの冬季に流行します。アメリカ合衆国での流行は、南西部で秋(11-12月)に始まって北東部で春(4-5月)に終わるという地域的な流行パターンがありましたが、近年、このアメリカ合衆国の地域的な流行パターンは消失したとのことです(参考文献17)。

 日本の感染症発生動向調査によれば、感染性胃腸炎(小児科定点医療機関による報告基準(PDF版) [pdf:185KB]  、横浜市における発生動向)は冬季に多いです。日本全国の地方衛生研究所のウイルス検出状況を見ると、冬季の前半はノロウイルス(Norovirus )による感染性胃腸炎が多く、冬季の後半はロタウイルスによる感染性胃腸炎が多いです。

どんな病気?

 ロタウイルスによる感染性胃腸炎の場合、潜伏期は約2日(1-3日)です。48時間未満と短いことが多いです。3-8日続く水様の下痢と嘔吐が特徴です。嘔吐から始まることがしばしばあります。摂氏39度以上の発熱や腹痛がしばしばおこります。発熱・嘔吐から始まり、24-48時間後に頻回の水様の下痢へと続く場合もあります。咳や鼻水が見られる場合もあります。また、中には、ロタウイルスに感染しても何の症状も示さないこどももいます。症状がなくても便中にロタウイルスが排出されていることがあります。治ったあとの免疫は不完全で、またかかることもありますが、二度目にかかる場合は、重症でないのが通常です。生後3ヶ月以降の初回の感染が一番重症となりやすいです。生後3ヶ月未満の赤ちゃんが感染する率は比較的低いです。胎児のときに母親から受け継いだ抗体や母乳による免疫効果が考えられます。

 ロタウイルスよる感染性胃腸炎に初めて感染して治った後には、38%のこどもは二度目のロタウイルスよる感染から防御されます。77%のこどもはロタウイルスよる胃腸炎の発病から防御されます。87%のこどもはロタウイルスよる重症の胃腸炎の発病から防御されます。

 患者から周囲の人たちへの主な感染の仕方は、患者の便の中に出てきたロタウイルスが、手などによって運ばれて、周囲の人たちの口の中に入ることによります。しかし、気道の分泌物や他の体液にもロタウイルスが少量ながらも出て来ることが報告されていて、鼻水等による感染の可能性もあります。ロタウイルスは体外の環境下でも安定であるため、ロタウイルスにより汚染された水や食物を飲食したり、ロタウイルスにより汚染されたおもちゃをしゃぶったりしても、感染します。口から入ったロタウイルスは、小腸の粘膜で増殖します。小腸における水分吸収作用を損ない、下痢を起こします。

 ロタウイルスによる感染性胃腸炎の場合、下痢症状が出る前から、下痢症状が終わって2、3日後までは、患者の周囲の人たちが感染する可能性があります。下痢症状が出る2日前から、下痢症状発症の10日後までの間、便中にロタウイルスが検出されることがあります。なお、免疫不全の患者の場合には、感染後30日以上経過しても便中にロタウイルスが検出されることがあります。

 ロタウイルスによる感染性胃腸炎の場合、通常は、免疫機能が低下していない限り、入院治療にいたることは、少ないです。脱水を防ぐために、水分を口からよく補給することが大切です。ロタウイルスによる感染性胃腸炎の場合、脱水のため点滴が必要になり40人に1人の割合でこどもが入院しています。

病原体は?

 ロタウイルスは、電子顕微鏡でみると、車輪のような形に見えます。ラテン語で、ロタ(rota)とは、「車輪」を意味して、ロタウイルスrotavirusの名は、この電子顕微鏡での外観に由来します。ロタウイルスは、体外の環境下でも、非常に安定です。消毒が行われないと、数週間から数ヶ月間、体外で生存することもあります。ロタウイルスで汚染された食物を食べることにより食中毒を起こす可能性もあります。10-100個程度でもウイルスが口から入れば感染すると考えられていますが、ロタウイルスによる下痢便1ml中には1億から100億程度のウイルスが含まれていることがあります。

 ロタウイルス(rotavirus : RV)は、レオウイルス科( Reoviridae family)に属します。多くの哺乳類や鳥類、人間でひどい下痢を起こします。同じく感染性胃腸炎を起こすカリシウイルス科のノロウイルスとは、名前は似てても関係のない違うウイルスです。形態的にも、ノロウイルスは、直径が30-38nm(ナノ・メーター)程度の小型球形ウイルス(SRSV )の一つですが、ロタウイルスはウイルスの大きさとしては直径が約70nm(ナノ・メーター)で"中型"です。レオウイルスの名前( reovirus )は、英語の " Respiratory and Enteric Orphan virus " の頭文字を連ねて作られました。最初に発見されたレオウイルスが、人間や動物の呼吸器( Respiratory )や腸管( Enteric )に存在するものの、関わりのある病気がない、つまり身寄りのない孤児( Orphan )のようなウイルス( virus )であるとして名付けられたものです。

 ロタウイルスは、A、B、C、D、E、F、G、Hの八つの(血清)群に分類されます。A、B、C、Hの四つの群が人間に感染しますが、人間のロタウイルスの大部分は、A群(RVA)に属します。A群については、サルやウシなどの哺乳類や鳥類にも感染が見られます。B群(RVB)は中国・インド・バングラデシュで見られます。C群(RVC)は主にブタに感染し、ときに人間に感染することもあります。H群(RVH)は、近年になって、中国やバングラデシュで大人の下痢症患者の便から検出され、新しい成人下痢症ウイルス(New adult diarrhea virus)あるいはADRV-Nと呼ばれていました。日本で見られるロタウイルスは、大部分がA群であり、ときにC群が見られます。

 なお、A群については、ウイルス表面の構造タンパクVP7(G-protein : Gタンパク)によりG型分類が行われます( VP: structual viral proteins )(G:glycoprotein:糖タンパク質)。G型分類には、血清型による分類と遺伝子型による分類とがありますが、いずれの分類でも統一された数字で表記されます。G型分類の1、2、3、4、5、6、8、9、10、11、12型が人間に感染しますが、温帯では、人間のA群ロタウイルスの大部分は、G型分類の1、2、3、4、9型に属します。ただし、熱帯では、G型分類の5、8、10、12型の感染が多いです。G型分類の7、13-19型は動物に感染しますが、人間には感染しません。G遺伝子型による分類では、ロタウイルスは23の型があります。また、A群については、ウイルス表面の構造タンパクVP4(P-protein : Pタンパク)によるP型分類も行われます(P : protease-sensitive protein あるいは protease-cleaved protein)。P型分類には、血清型による分類と遺伝子型による分類とがありますが、両方の分類は統一されておらず、血清型による分類は括弧(かっこ)をつけず、遺伝子型による分類は括弧(かっこ)を付けて表記します。P血清型による分類では、1A、1B、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14などの分類があります。P遺伝子型による分類では、ロタウイルスは31の型があります。人間に感染する主なロタウイルスは、P[4]、P[6]、P[8]型です。
 G型分類・P型分類の表記については、G型分類・P型分類(P血清型・P遺伝子型)の順で表記します。たとえば、人間のA群ロタウイルスのWa株については、G1P1A[8]と表記します。人間のA群ロタウイルスのDS-1株については、G2P1B[4]と表記します。人間のA群ロタウイルスのAU-1株については、G3P3[9]と表記します。人間のA群ロタウイルスのHosokawa株については、G4P1A[8]と表記します。

 アメリカ合衆国でよく見られるロタウイルスの型は、G型分類とP遺伝子型分類の組み合わせで見ると、G1P[8]型(78%)、G2P[4]型(9%)、G3P[8]型(2%)、G4P[8]型(1%)、G9P[8]型(4%)、G9P[6]型(2%)です(1996-2005年の統計:参考文献13)。世界の多くの地域で、 G1P[8]型、G2P[4]型、G3P[8]型、G4P[8]型、G9P[8]型の五つの型が、すべてのロタウイルス感染症の約90%を起こしていて、五つの型の中ではG1P[8]型が一番多いです。

 ロタウイルスによる感染性胃腸炎の診断のために、糞便を検体として、免疫クロマト法によるA群ロタウイルス抗原の検出が行われることがあります。そのための、15分程度で検出する簡易キットがあり、広く使用されています。

予防のためには・・・

 ロタウイルスによる感染性胃腸炎の予防のためには、よく手を洗うことを習慣付けることが大切です。自分のトイレの後、こどものトイレを手伝った後、こどものオムツを替えた後、調理・配膳・食事・おやつの前等には、よく手を洗いましょう。また、こどもが帰宅したときや、オムツ替え・トイレの後、食事・おやつの前等には、小さなこどもたちが手を洗うのを手伝ってあげましょう。手を洗った後、同じタオルを何回も使うことは、好ましくありません。タオルが一度病原体に汚染されてしまうと、かえってタオルが感染源となり、タオルでふくことが感染のきっかけとなってしまうことがあります。できれば、1回限りで使い捨ての紙タオルが望ましいです。

 ロタウイルスに対する消毒については、70%以上のエタノール、2%次亜塩素酸ナトリウム、2%グルタルアルデヒド、pH3.0未満の強酸、摂氏50度以上30分の加熱などが有効です(参考文献27)。

アメリカ合衆国におけるロタウイルスワクチンについて

 ロタウイルスワクチンについては、海外で、まず、アメリカ合衆国などで開発が進められました。

 アメリカ合衆国では、こども用の経口生ワクチン(RotaShield : アカゲザル[-ヒト遺伝子再集合]ロタウイルス4価ワクチン  rhesus[-human reassortant] rotavirus vaccine-tetravalent : RRV-TV あるいは、RV4とも略称 ; 4価はA群のG1-G4型)が、まず、開発されました。このRotaShield(ロタシールド)ワクチン(RRV-TV)は、ロタウイルスの4種類の抗原(A群のG1型、G2型、G3型、G4型)をそれぞれ一つずつ持つ4種類のロタウイルスのウイルス株を含んでいます。G3型については、G3型の抗原性が人間のロタウイルスのG3型ウイルス株に大変近似しているアカゲザルのロタウイルスのG3型ウイルス株が含まれています。G3型以外の3種類のウイルス株は、人間のロタウイルスの3種類のウイルス株(G1型、G2型、G4型)とアカゲザルのロタウイルスのウイルス株(G3型)との間での遺伝子再集合の結果、生じた(遺伝子再集合)ウイルス(G1型、G2型、G4型)です。RRV-TVは、1998年8月31日に米国食品医薬品局によって認可され実際にアメリカ合衆国で定期予防接種として使用されましたが、ワクチン接種後の1-2週間に腸重積(腸閉塞)を起こす可能性が指摘されて、使用中止となりました。アメリカ合衆国では、1998年9月1日から1999年7月7日の間に RRV-TV の予防接種を受けたこどもたちから腸重積15例がワクチン副作用報告システム( Vaccine Adverse Event Reporting System : VAERS )に報告されました。約10000回の 一回目のRRV-TV の予防接種ごとに1回の腸重積の発生が増加すると考えられました。腸重積の発生は、3回の接種の内では1回目の接種で多く、生後3ヶ月を超えてからの接種で多かったです。

 なお、アメリカ合衆国では、ロタウイルスによる感染性胃腸炎の予防のための新しい第二世代のこども用の経口生ワクチン(商品名RotaTeq : 略称RV5 : ロタウイルス5価ワクチン  5価はA群のG1-G4型およびP[8]型)を、2006年2月3日、米国食品医薬品局(FDA)がワクチンとして認可し、2006年2月21日、米国予防接種勧告委員会(ACIP)がCDC(米国疾病管理・予防センター)にワクチンの使用を勧告しました。2007年からは、アメリカ合衆国のこどもの定期予防接種に加わりました。また、発展途上国で広く用いられることで、毎年数十万人のこどもの命が失われるのを防ぐことに役立つことも期待されます。アメリカ合衆国等での調査研究(臨床試験)では、ロタウイルスによる胃腸炎の74%を防ぎ、重症例については98%防ぎました。ロタウイルスによる胃腸炎による入院の約96%を防ぎました。かってRotaShieldワクチン(RRV-TV)で認められたような副作用としての腸重積(腸閉塞)の発生増加は、認められませんでした。

 新しいこども用の経口生ワクチン(RotaTeq)は、液体の飲むワクチンです。三回服用する必要があります。生後6-12週の間に初回分を服用します。次いで、二回目、三回目を4-10週間の間隔で生後32週までに服用します。米国予防接種勧告委員会(ACIP)の勧告では、生後二ヶ月、四ヶ月、六ヶ月での服用を勧告しています。なお、生後6-12週の間に初回分を服用することができなかった乳児は、経口生ワクチン(RotaTeq)を服用できません。また、1-2回しか服用せず三回の服用ができていない場合でも、生後32週以後では、経口生ワクチン(RotaTeq)を服用できません。アメリカ合衆国で同時期に接種する可能性のあるワクチン(百日咳・ジフテリア・破傷風三種混合ワクチン[DTaP]ポリオ不活化ワクチン[IPV]ヘモフィルス-インフルエンザb型菌ワクチン[Hib]肺炎球菌結合型ワクチン[PCV]、B型肝炎ワクチン)との同時接種が可能です。
 ただし、複数のワクチン製剤を同じ日に接種する場合には、複数のワクチン製剤を同じ注射器に吸い上げて混合して用いるようなことをしては、いけません。注射の場合は、それぞれのワクチン製剤を別々の注射器に吸い上げて、できるだけ離れた部位に接種します。たとえば、一方のワクチンを右腕に接種したら、もう一方のワクチンを左腕に接種するというように接種します。限られた部位に接種しなければならない場合でも、接種部位は2.5cm以上離します。複数のワクチン製剤を同じ日に接種する場合には、接種部位が区別できるように、それぞれの接種部位について、接種の記録に、より詳細な記述が必要です。

 新しいこども用の経口生ワクチン(RotaTeq)は、人間のロタウイルスの5種類の抗原(A群のG1-G4型およびP[8]型)をそれぞれ一つずつ持つ5種類のロタウイルスのウイルス株を含んでいます。これらの5種類のウイルス株は、人間のロタウイルスの4種類のウイルス株(G1P[8]型、G2P[6]型、G3P[8]型、G4P[6]型)と牛のロタウイルスのウイルス株(G6P[5]型)との間での遺伝子再集合の結果、生じた(遺伝子再集合)ウイルス(G1P[5]型、G2P[5]型、G3P[5]型、G4P[5]型、G6P[8]型)です。ワクチン名のRotaTeqについては、ロタウイルス(rotavirus)から防御する(protect)ことに由来します。

 この他に、アメリカ合衆国では、ロタウイルスによる感染性胃腸炎の予防のためのもう一つの第二世代のこども用の経口生ワクチン(商品名Rotarix : 略称RV1 : ロタウイルス1価ワクチン  1価はA群のG1P[8]型)を、2008年4月、米国食品医薬品局(FDA)がワクチンとして認可しました。現在では、アメリカ合衆国におけるこどもの定期予防接種としても使われています。このG1P[8]型の人間のロタウイルスの弱毒株RIX4414による単価の弱毒生ワクチン(Rotarix)は、アメリカ合衆国以外でも、ラテンアメリカ、アフリカ、アジア、EUなどで承認され、2011年7月現在、全世界では120ヵ国以上で 承認・発売されています。メキシコ、ブラジル、パナマおよびベネズエラではこのRotarixワクチンを定期予防接種としました。Rotarixワクチンは、2回接種の経口ワクチンであり、生後約2ヶ月と約4ヶ月に(1回目の接種は生後6-12週に、4週間以上の間隔で、2回目の接種は生後16週までが望ましく生後24週までに完了するように)経口接種します。G1型、G3型、G4型およびG9型のロタウイルス株を原因とするロタウイルスによる胃腸炎に対して高い予防効果を示すのに比べると、G2型のロタウイルス株による胃腸炎に対しての予防効果は比較的に少ないようです。アメリカ合衆国において、ACIP(予防接種勧告委員会)・小児科学会・家庭医学会は、第二世代の二つのワクチン、RV1・RV5について、効果・安全性は同等としています。
 なお、G1P[8]型の人間のロタウイルスの弱毒株RIX4414については、1989年にアメリカ合衆国オハイオ州シンシナチのこどもの便から分離された株(89-12)に由来します。ワクチン名のRotarixについては、ウイルス名のrotavirusと、製薬会社のグラクソスミスクライン社のワクチン製造拠点があるベルギーの地名Rixensartとから由来します。
 また、アメリカ合衆国において、ACIP(予防接種勧告委員会)の勧告によれば、第二世代の二つのワクチン、RV1・RV5について、生後15週0日以上で初めて接種した場合には腸重積(腸閉塞)の発生増加の可能性が考えられているため、生後15週0日以上での初めての接種はできません。アメリカ合衆国において、RV1・RV5の初めての接種は、生後14週6日までに済まさないといけません。また、最終接種は、生後8ヶ月0日までに済まさないといけません。
 また、アメリカ合衆国において、ACIP(予防接種勧告委員会)の勧告によれば、第二世代の二つのワクチン、RV1・RV5について、接種間隔は最短で4週間とされています。抗体を含む血液製剤の投与を受けた場合でも接種スケジュールを変更する必要はありません。

 Rotarixワクチンを定期予防接種としたメキシコでの製造販売後の調査研究(参考文献24)によれば、Rotarixワクチンの1回目の接種から31日以内における腸重積の発生の相対危険度は、1.8(99%信頼区間は1.0-3.1)と高まります。この結果をアメリカ合衆国に当てはめると、Rotarixワクチンの1回目の接種から31日以内における腸重積の発生(入院)が10万人の乳児あたり0-4人の増加となります。なお、アメリカ合衆国においては、もともと、腸重積の発生(入院)が10万人の乳児あたり約34人あり、生後5-9か月での発生(入院)が多いです。腸重積の発生(入院)の増加は、主として、1回目の接種から7日以内に腸重積が発症している人たちです。Rotarixワクチンを接種してから、しばらくの間、特に、1回目の接種から7日以内は、腸重積が発症しないか注意する必要があります。
 また、オーストラリアでは、RotaTeqワクチンおよびRotarixワクチンを定期予防接種としています。このオーストラリアでの製造販売後の調査研究(参考文献25)によれば、RotaTeqワクチンの1回目の接種から7日以内における腸重積の発生の相対危険度は、5.3(95%信頼区間は1.1-15.4)と高まります。RotaTeqワクチンの1回目の接種から21日以内における腸重積の発生の相対危険度は、3.5(95%信頼区間は1.3-7.6)と高まります。一方、Rotarixワクチンの1回目の接種から7日以内における腸重積の発生の相対危険度は、3.5(95%信頼区間は0.7-10.1)と高まります。Rotarixワクチンの1回目の接種から21日以内における腸重積の発生の相対危険度は、1.5(95%信頼区間は0.4-3.9)と高まります。RotaTeqワクチンでもRotarixワクチンでも、1回目の接種をしてから、しばらくの間、特に、1回目の接種から7日以内は、腸重積が発症しないか注意する必要があります。
 これまでの実用化されたロタウイルスワクチン(第一世代のRV4、第二世代のRV5・RV1)のいずれでも、製造販売後調査において、1回目の接種からしばらくの間は、腸重積発生の頻度が高まるとする調査研究があります。アカゲザルや牛のロタウイルスとの遺伝子再集合ウイルスではない、人間のロタウイルスの弱毒株をワクチン株としたRV1でも、1回目の接種からしばらくの間は、腸重積発生の頻度が高まるとする調査研究があることから、「ロタウイルスワクチンに限らず、乳児がロタウイルスに初めて感染したときには、腸重積発生の頻度が高まるのではないか?」とも想像されます(参考文献26)。
 なお、アメリカ合衆国において、第二世代のロタウイルスワクチンの定期予防接種への導入の前と後とでの乳児の腸重積の年間発生頻度を比較した研究(参考文献28)があります。定期予防接種への導入の前において、乳児の腸重積の年間発生頻度はやや減少傾向にあり、その傾向がそのまま続くとすると、2009年の乳児の腸重積の年間発生頻度は、乳児10万人あたり36.0人(95%信頼区間は30.2-41.8)と想定されました。ところが、定期予防接種への導入後の2009年の実際の乳児の腸重積の年間発生頻度は、乳児10万人あたり33.3人(95%信頼区間は29.0-37.6)であり、想定をやや下回りました。アメリカ合衆国においては、第二世代のロタウイルスワクチンの定期予防接種への導入は、乳児の腸重積の年間発生頻度の増加をもたらしてはいません。アメリカ合衆国においては、乳児の70%以上がロタウイルスワクチンの接種を受け、こどもの下痢症患者の外来受診や入院が減っています。アメリカ合衆国においては、接種後しばらくの間の腸重積の発生の増加の可能性に注意喚起しつつ、第二世代のロタウイルスワクチンの定期予防接種を継続する方向です。

 腸重積については、原因がはっきりしない(特発性の)場合が多いです。腸重積では、望遠鏡で内筒が外筒の中に収まるように肛門側の腸の中に口側の腸が入り込んでしまいますが、口側の腸が入り込むきっかけになるような先進部となる腸における形態的な異常がもともと認められる場合が5-10%程度とされます。それは、腸のポリープやメッケル憩室、異所性膵臓などです。また、腸の腫大したリンパ組織もそのような先進部となるとされます。腸のリンパ組織が腫大する原因として、ウイルス感染などが考えられます。腸重積症の乳児の約1/4に風邪症状が認められるともされます。腸重積症の乳幼児の50%程度まで、糞便中に、アデノウイルスエンテロウイルスサイトメガロウイルスEBウイルスなどの排出を認めることがあります。
 また、アメリカ合衆国において、ロタウイルスによる感染の際の腸を腹部超音波(エコー)検査により調べた調査研究(参考文献32)があります。ロタウイルスによる感染の見られた13人の乳幼児を対照群と比較しています。回腸末端部(肛門側)の腸管壁の厚さが、ロタウイルス感染群で3.0mm、対照群で2.0mmと、ロタウイルス感染により腸管壁の肥厚が見られました。ロタウイルス感染群において、腸管膜リンパ節の最大径が11.6mm、1か月後の検査で7.4mmでした。ロタウイルス感染により腸のリンパ組織が腫大して腸重積となる可能性も考えられます。
 なお、メキシコにおいて、30人の腸重積の乳児と60人の対照群の乳児の糞便について、ロタウイルス、アデノウイルス、アストロウイルス、病原性細菌、寄生虫の検査を行った調査研究(参考文献31)があります。腸重積の乳児からは、アデノウイルスだけが17%で検出されました。対照群の乳児からは、ロタウイルスが8%で、アデノウイルスが2%で、アストロウイルスが2%で、病原性細菌が2%で検出されました。このメキシコの調査研究においては、腸重積とアデノウイルスとの関連が考えられました。

図1: 腸重積のでき方の模式図

 アメリカ合衆国において、ロタウイルスワクチンの接種時期について、製薬会社による添付文書と米国ACIP(予防接種勧告委員会)の勧告とに、不一致が見られます。米国ACIPによるこのような勧告は、オフ-ラベル(添付文書記載外)の勧告(off-label recommendation)とされます。
 初回接種の許容できる接種時期は、RV5について添付文書で、遅くても生後12週までとされていますが、米国ACIP(予防接種勧告委員会)の勧告では、遅くても生後14週6日までとされています。
 初回以外の接種で、許容できる接種時期は、RV1については、遅くても生後24週まで、RV5については、遅くても生後32週までとされていますが、米国ACIP(予防接種勧告委員会)の勧告では、いずれについても、遅くても生後8ヶ月0日までとされています。

 世界保健機関(WHO)は、乳児に対するロタウイルスワクチンはすべての国の定期予防接種に含まれるぺきであると勧奨しています(参考文献18)。特に、南アジアや東南アジア、サハラ以南のアフリカのように、5歳未満のこどもたちでロタウイルス性胃腸炎(rotavirus gastroenteritis : RVGE)関連による死亡率が高い国々では優先的に勧奨されます。先進国の中では、アメリカ合衆国オーストラリアニュージーランドドイツ英国カナダ等多くの国々で定期予防接種としていますが、日本は定期予防接種としていません。

アメリカ合衆国におけるRotarix (RV1)接種見合わせの勧告(米国FDA, 2010年3月22日)

 2010年3月22日、米国食品医薬品局(FDA)がアメリカ合衆国におけるRotarix (RV1)の接種について一時的な見合わせの勧告を出しました。Rotarix (RV1)のワクチン中に豚サーコウイルス1型(porcine circovirus type 1: PCV1)のDNAが検出されたためです。豚サーコウイルス1型の人間に対する病原性は今のところ知られていません。また、Rotarix (RV1)の副反応についての報告が多いということも今のところありません。アメリカ合衆国内については、もう一つのワクチンのRotaTeq(RV5)が使用できることから、詳しい状況の把握・検討のため、Rotarix (RV1)の接種の一時的な見合わせの勧告を出したものです。 なお、Rotarix (RV1)を1回接種済みの児については、RotaTeq(RV5)をあと2回接種するようにCDC(米国疾病管理・予防センター)は勧めています(参考文献21)。

アメリカ合衆国におけるRotarix接種再開・RotaTeq接種継続の勧告(米国FDA, 2010年5月14日)

 Rotarix (RV1)のワクチン中に豚サーコウイルス1型(porcine circovirus type 1: PCV1)が検出されました。また、RotaTeq(RV5)のワクチン中に豚サーコウイルス1型(porcine circovirus type 1: PCV1)・豚サーコウイルス2型(porcine circovirus type 2: PCV2)のDNAが検出されました。しかし、豚サーコウイルス1型・2型の人間に対する病原性は知られていません。2010年5月14日、米国食品医薬品局(FDA)は、アメリカ合衆国におけるRotarix (RV1)接種の一時的な見合わせの勧告を改め、Rotarix接種再開・RotaTeq接種継続の勧告を出しました(参考文献22)。

日本におけるロタウイルスワクチンについて

 日本におけるロタウイルスワクチンについては、まず、ロタリックス(Rotarix)が、2009年11月に承認申請され、「ロタウイルスによる胃腸炎の予防」を効能・効果として2011年7月に承認取得されました。2011年11月21日に発売となり、任意接種として接種することができます。
 このロタリックス内用液について、接種対象者・接種時期は、 「生後6週から初回接種を開始し、少なくとも4週間の間隔をおいて2回目の接種を完了する。遅くとも生後24週までには接種を完了させること。また、早期産児においても同様に接種することができる。 なお、初回接種は生後14週6日までに行うことが推奨されている。」とされています。なお、ロタリックスの製薬会社であるグラクソ・スミスクライン株式会社によれば、ロタリックスの2回目の接種を完了する時期については、ロタリックスの添付文書(【用法・用量に関連する使用上の注意】)において 「遅くとも生後24週までには接種を完了させること」と記載されていますが、「生後24週の0日目(初日)までには接種を完了させること」(但し、出生日を生後0日とし、生後24週+0日(24週の初日)とは生後168日の事です。)とのことです。

 また、ロタリックスの添付文書(参考文献23)によれば、腸重積症については、頻度不明の副反応(自発報告又は海外のみで認められている副反応)として、「メキシコでの大規模市販後安全性調査では、本剤の初回 接種から31日間における腸重積症の発症頻度の増加が示 唆されており、そのほとんどが初回接種後7 日以内に認 められている。」とされています。なお、[重要な基本的注意]として「被接種者の保護者に、腸重積症を示唆する症状(腹痛、反復性の嘔吐、血便排泄、腹部膨満感、高熱)を呈した場合には速やかに医師の診察を受けるよう事前に知らせること。〔海外の市販後安全性調査では、本剤接種後に生じた腸重積症例のほとんどが初回接種から7日間以内に報告されている。また、海外の疫学研究では、初回及び2回目接種後7日間における腸重積症発現のリスクが報告されている。〕」とされています。接種後、腹痛、反復性の嘔吐、血便排泄、腹部膨満感、高熱などの腸重積を疑わせる症状が見られた場合には、速やかに医師の診察を受けましょう。

 一方、日本においても、「ロタテック内用液」(RotaTeq : 5価経口弱毒生ロタウイルスワクチン)が2012年1月18日に製造販売承認されました。2012年7月20日より、ロタテック(RotaTeq)は、日本でも販売開始となり、任意接種として接種することができます。効能・効果は、 ロタウイルスによる胃腸炎の予防です。接種対象者・接種時期については「本剤は生後6 〜32週の間にある乳児に経口接種する。初回接種は6 週齢以上とし、4 週以上の間隔をおいて32週齢までに3 回経口接種を行う。また早産児においても同様に接種することができる。 なお、初回接種は生後14週6日までに行うことが推奨されている。」とされています。ロタテックの添付文書(参考文献29)によれば、頻度不明の副反応として腸重積症が掲げられています。2つの外国の大規模製造販売後調査では、本剤接種後7日間又は30日間に本剤と腸重積症の関連は認められなかったが、「腸重積症発症リスク」として「オーストラリアでの製造販売後調査において、1 〜 3 ヵ月齢の乳 児で、本剤の初回接種後、主に7 日間又は21日間に腸重積症の発症リスクの増加が報告されている。米国でSelf-Controlled Risk Interval (SCRI)デザインを用いて実施された疫学研究にて本剤接種後の腸重積症発症リスクが検討され、初回接種後22日から42日の期間に対し、初回接種後7日間又は21日間のリスク比(95%信頼区間)は、それぞれ9.1(2.2,39)、4.2(1.1,16)であった。また、初回接種後7日間又は21日間の10万接種あたりの腸重積症の発症は、それぞれ1.12例(95%信頼区間:0.33,2.70)、1.54例(95%信頼区間:0.19,3.22)の増加を認めた。」との記述があります。重要な基本的注意として、「被接種者の保護者に、本剤の接種後に腸重積症を示唆する症状(腹痛、反復性の嘔吐、血便排泄、腹部膨満感、高熱)を呈した場合には速やかに医師の診察を受けるよう事前に知らせること。」としています。接種後、腹痛、反復性の嘔吐、血便排泄、腹部膨満感、高熱などの腸重積を疑わせる症状が見られた場合には、速やかに医師の診察を受けましょう。

パンフレット

  • ロタウイルスによる胃腸炎はワクチンで予防! [pdf:76KB]  (A4版1枚)
    ロタウイルスワクチンについて説明した資料です。啓発等にご利用ください。
  • 上記以外にも、種々の話題について説明した電子パンフレット(PDF版)があります。当・横浜市衛生研究所ホームページ「電子パンフレット」をご覧下さい(下線部をクリックして下さい)。

参考文献

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2000年12月6日初掲載
2005年2月1日増補
2006年6月13日増補改訂
2006年10月12日増補改訂
2007年1月9日改訂
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2010年3月23日増補
2010年5月17日増補改訂
2012年1月25日増補改訂
2012年5月8日改訂
2012年7月23日改訂
2015年8月14日増補改訂

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横浜市衛生研究所 感染症・疫学情報課 - 2008年4月1日作成
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