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アシネトバクター感染症について

流行は?

 アシネトバクター( Acinetobacter )は、土壌や水の中によく見られる細菌です。医療従事者など、健康な人々の皮膚にも見られることがあります。アシネトバクター属(genus Acinetobacter )には、病原性のあるいろいろな"種(しゅ:species)"が属していますが、アシネトバクター-バウマニ( Acinetobacter baumannii )という"種"による感染例が、アシネトバクター感染症の報告例の約80%を占めます。

 アシネトバクターは、病院内にも存在して、ときとして、院内感染、日和見(ひよりみ)感染を起こすことがあります。日和見(ひよりみ)感染とは、体力・免疫力に問題のない人では病気を起こすことがほとんどないような微生物が、体力・免疫力の弱まった人に感染して病気を起こすような場合を言います。入院患者には、体力・免疫力の弱まった人が多いので、院内感染では日和見(ひよりみ)感染が多いです。旅人はその日の日和(ひより)を見て晴れなら出発、雨なら今日も宿で雨宿りと決めたりします。日和見(ひよりみ)感染の微生物は、その時の人の体力・免疫力を見て、問題のない人に対しては静かにして、弱まった人に対しては襲いかかっているようにも見えます。
  体力・免疫力の弱まった人での感染では、アシネトバクター感染症が死因となる場合や、死亡に寄与する場合がありえます。

 アシネトバクターによる集団感染が病院の集中治療室(ICU:intensive care unit)や病棟などで重症患者に見られることがあります。

 アシネトバクター-バウマニによる肺炎が病院以外で発生することは少ないですが、アルコール依存症患者、喫煙者、慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者、糖尿病患者、肺がん患者、腎不全患者、肝硬変患者、高齢者などで見られることがあり、致死率は40-64%と高いです(参考文献2、3)。咳・発熱・呼吸苦で発病し、急激に呼吸不全・ショックへと進み、敗血症ショックや多臓器不全などで死に至ることがあります。

 アシネトバクター-バウマニは、暖かく湿っぽい環境を好むとされ、アシネトバクター-バウマニによる肺炎の発生は、熱帯・亜熱帯の国(オーストラリア・クウェート・トルコ・台湾・タイ・パプア-ニュー-ギニア)で多く、また、暖かい季節(北半球では4-10月)に多いです。
 また、アシネトバクターが健康な人々の皮膚等で保持されている率も季節により差があり、香港の看護学校新人生および医学生では、冬季の32.2%に対して、夏季では53.4%と高率でした(参考文献9)。下の表1を参照してください。

表1. 香港の看護学校新人生および医学生におけるアシネトバクターの検出の夏季・冬季比較(参考文献9を参考に作成)
  夏季(1997年10月)冬季(1998年2月)
対象者 133人 100% 59人 100%
アシネトバクターが検出された人 71人 53.4% 19人 32.2%
下記の検査5部位中のアシネトバクター検出部位数 0部位 62人 46.6% 40人 67.8%
1部位 40人 30.1% 14人 23.7%
2部位 21人 15.8% 5人 8.5%
3部位以上 10人 7.5% 0人 0.0%
アシネトバクター検出部位 前頭部の髪の毛生え際 44人 33.1% 14人 23.7%
足の第4指と第5指との間 20人 15.0% 4人 6.8%
そけい部 16人 12.0% 6人 10.2%
鼻腔前部 17人 12.8% 0人 0.0%
咽頭部 15人 11.3% 0人 0.0%

 近年、アメリカ合衆国におけるアシネトバクター-バウマニ感染症患者において、イラクやアフガニスタンで戦った帰還兵が増えています。アメリカ合衆国の軍隊におけるアシネトバクター-バウマニ感染症患者の増加は、イラクにおける戦闘開始直後の2003年3月から見られました。外傷を負ったアメリカ合衆国軍の兵士の多くは、ドイツのLandstuhl区域医療センターやアメリカ合衆国のWalter Reed陸軍医療センターへ搬送される前に野戦病院で応急的な処置を受けます。アシネトバクター-バウマニ感染症は、これらの医療センターで入院時あるいは入院後まもなくの検査で明らかになっています。外傷を負う前に皮膚にアシネトバクター-バウマニを保持していたか、外傷を負った際に土壌からアシネトバクター-バウマニを得た可能性があります。野戦病院内の環境中からも物品等の表面からアシネトバクター-バウマニが分離されていて、遺伝子的な分類でも、患者から分離されるアシネトバクター-バウマニと合致するものでした。野戦病院内でアシネトバクター-バウマニを得た可能性もあります。
 上記のアメリカ合衆国での状況と似た状況が、アフガニスタンで外傷を負ったカナダ軍の兵士たち、イラクで外傷を負ったイギリス軍の兵士たちでも見られています。

どんな病気?

 アシネトバクター感染症は、アシネトバクター( Acinetobacter )という細菌によって引き起こされる感染症です。

 アシネトバクター感染症には、肺炎、敗血症、尿路感染症、髄膜炎、創傷・火傷の感染などがあります。アシネトバクターによる肺炎の症状としては、発熱、悪寒、咳などが見られます。一方で、傷口や気管切開の部分に、存在していても、何の症状も起こさない場合もあります。

 アシネトバクター感染症の治療には、抗生物質が使用されます。しかしながら、よく用いられる抗生物質の多くが無効な場合(多剤耐性)がしばしばあり、注意が必要です。多剤耐性(multidrug resistant : MDR)のアシネトバクター感染症の治療は難しいです。病巣から分離されたアシネトバクターに有効な抗生物質を使っての治療が原則となります。

 平成21 年(2009 年) 1 月23 日、日本のある大学病院から、多剤耐性(複数の薬が効きにくい)アシネトバクター(Acinetobacter baumannii)による“院内感染”の発生の報告(参考文献4)がありました。
 3 ヵ月の間に大学病院の救命救急センターの集中治療室を中心に複数の患者が多剤耐性アシネトバクターに感染しており、2008 年10 月から2009 年1 月までに23 名の患者から多剤耐性アシネトバクターが分離されました。感染が確認されたアシネトバクターは日本で利用可能な一部の抗菌薬(ミノサイクリン、イセパマイシン)で治療が可能ですが、他のほとんど全ての抗菌薬に耐性を示しています。
 大学病院が多剤耐性アシネトバクターによる院内感染ではないかと認識したのは2008年12 月1 日です。その時点で8 名の患者から同じ薬剤耐性パターンを示すアシネトバクターが分離されていました。大学病院では、直ちに、同集中治療室の対策確認と接触感染予防策の強化を行いました。
 遡って調査を行った結果、同じ耐性パターンを示すアシネトバクターが最初に分離されたのは、2008年10 月20 日に大学病院に入院となった患者であることが判明しました。この患者は渡航中に韓国の病院へ入院後、状態が悪化し、集中治療を受けたまま、大学病院の救命救急センターの集中治療室へ入院しました。
 23 名の患者全員が入院の契機となった基礎疾患が重症であり、22 名が大学病院入院後、人工呼吸器の管理を受けた病歴があります。2009 年 1 月23 日現在で死亡者は4 名です。大学病院の内部調査では2 名は死因と無関係、残り2 名は死因への関与の可能性は低いと考えるが、全く関係が無いとの断定は困難と判断されました。
 アシネトバクターは環境中に普遍的に存在する菌である事から、2 回にわたる環境調査を大学病院は行いました。2 回目の環境調査の結果、人工呼吸器装着2 日目と4 日目の2 名の患者の装着器材(バイトブロック)より、多剤耐性アシネトバクターが検出されました。この他、消毒済みのバイトブロックからもアシネトバクターが検出されました。大学病院では、標準的な感染対策に基づき、同器材を消毒後に再生使用をしていましたが、環境調査の結果判明後、個別使用に切り替えました。
 2009年1月23日現在では、2009年1月15日を最後に大学病院では新たな感染患者は発生していませんでした。
 なお、その後、3名の患者から多剤耐性アシネトバクターが分離され、多剤耐性アシネトバクターが分離された患者は累計26名となりました(参考文献10,11)。最後に分離されたのは2009年1月28日のことで、以後、新たな感染患者は発生しませんでした。26名の患者について、多剤耐性アシネトバクターが検出されたのは、喀痰と創部でした。喀痰から多剤耐性アシネトバクターが検出された患者は、全員、人工呼吸器管理を受けていました。創部から多剤耐性アシネトバクターが検出された患者は、救命救急センター以外の病棟でも認められて、医療従事者の接触による二次感染が疑われました。26名の患者とバイトブロックから検出された多剤耐性アシネトバクターは、パルスフィールドゲル電気泳動法によるタイピング解析で同一の遺伝的背景を持つことが確認されました。多剤耐性アシネトバクターの菌血症となった患者や多剤耐性アシネトバクター感染が死因となった患者はいなかったとのことです。

病原体は?

 少なくとも25%の健康な人が、アシネトバクター属(genus Acinetobacter )の細菌を皮膚に保持しています。特に湿りがちな場所である、わきの下、股間、足指の間などに保持しています。健康な人の口の中や気道から検出されることも、ときに、あります。しかし、入院患者以外で、皮膚以外の場所からアシネトバクター属の細菌が検出されることは通常は少ないです。
 入院患者が、アシネトバクター属(genus Acinetobacter )の細菌を保持している率は高いです。アシネトバクター感染症の集団発生が起きているようなときには、より高いです。

 アシネトバクター属の細菌は、遺伝子での分類では19の"種(しゅ:species)"に分類されます(参考文献5)。よく分離されるのは、分類No.2のアシネトバクター-バウマニ( Acinetobacter baumannii )です。他には、分類No.3(該当の種の命名なし)、分類No.7の Acinetobacter johnsonii 、分類No.8のAcinetobacter lwoffii 、分類No.5のAcinetobacter junii などが、比較的多く分離されます。

 アシネトバクター(Acinetobacter )の英字の綴りについては、a(非)cineto(運動性の)bacter(桿菌)という意味です。aについては、「欠く」、「ない」の意味です。cinetoについては、ギリシャ語のkineo(動く)に由来し、kineto-では「動きのある」の意味です。アシネトバクターは、鞭毛を欠き、動きがありません。形としては、増殖サイクルの増殖期には丸みをおびた短い棒状の桿菌ですが、定常期には球菌のような球状の形態となることもあります。球状の形態が連なって双球菌のように見えることもあります。

 病原体のアシネトバクター-バウマニ( Acinetobacter baumannii )の英字の綴りについては、baumannii の部分が誤って綴られていることがよくあります。baumanii baumanni baumani などと誤って綴られていることがあります。Coccidioides immitis (コクシジオイデス症の真菌の病原体: Coccidioides の部分が、Coccidiodes Coccidoides Cocidioides Coccidioidis と綴りが誤られることがあります。)、Coxiella burnetii (Q熱の病原体:burnetii の部分が、burneti burnetti burnettii と綴りが誤られることがあります。)、Tropheryma whipplei (Whipple病の病原体:whipplei の部分が、whippelii whippleii whippeli と綴りが誤られることがあります。)などと並んで誤られやすい綴りとされます(参考文献6)。

 多剤耐性のアシネトバクター-バウマニ(Multi-drug resistant Acinetobacter baumannii ) については、 MDRABと略称されることがあります。

 アシネトバクター-バウマニ( Acinetobacter baumannii )のバウマニ( baumannii )については、アシネトバクター( Acinetobacter )の研究で功績のあった、アメリカ合衆国の夫婦二人とも微生物学者のPaul and Linda Baumann夫妻の栄誉を称えての命名です。Baumann夫妻に因んでの微生物の命名は、他に、Oceanimonas baumannii Candidatus Baumannia cicadellinicola があります。
 また、アシネトバクター( Acinetobacter )の研究で功績のあった、John L. JohnsonとElliot Juniの栄誉を称えて、Acinetobacter johnsonii Acinetobacter junii が命名されています。

予防のためには・・・

 健康な人が、体力・免疫力の弱まった人へ病原体のアシネトバクターを運んでしまうことが心配されます。
 アシネトバクターは、乾燥にも強く皮膚や環境中で数日間は生存可能です。乾燥した平面上で黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus )と同等あるいはより長期に生存することがあります。乾燥したろ紙上での観察によれば、生存期間は、大腸菌や緑膿菌が24時間以下、アシネトバクターが6日まで、黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus )が7日でした。(なお、ブドウ球菌はグラム陽性でアシネトバクターはグラム陰性であり、まったく違う細菌ですが、似ている点もあるため、アシネトバクターを「グラム陰性のブドウ球菌」とたとえる研究者もいます。)
 アシネトバクター感染症の集団発生中の小児科集中治療室での観察によれば、電話受話器・ドアの押し板・患者のチャート・卓上などでアシネトバクターが認められ、医療スタッフの手によってアシネトバクターが運ばれたと考えられました。
 アシネトバクターが手に付着して運ばれてしまうことが心配されます。手をよく洗うことは、予防のために役立ちます。

 アシネトバクターは、通常、70%エタノールや50%以上の濃度のイソプロピルアルコール等のアルコール系消毒薬により死滅します。

 空気がアシネトバクターで汚染してしまうことがありえます。あるアシネトバクター感染症の集団発生では、加湿器がアシネトバクターで汚染していました。加湿器から10メートル離れた場所の空気からもアシネトバクターが検出されました。医療の場で使われる機器の衛生管理は適切に行いましょう。

 アシネトバクター感染症に対する予防接種(ワクチン)は、存在しません。

 多剤耐性アシネトバクターの発生および蔓延に対する対策の概要は、下の表2のとおりです。

表2. 多剤耐性アシネトバクターの発生および蔓延に対する対策(参考文献7等を参考に作成)
対策概要
発生予防 抗菌剤の選択・使用の管理 耐性菌が増えないように考慮して抗菌剤を選択・使用します。
蔓延の予防・管理 感染源対策 感染源を特定しての有効な対策が急がれます。
標準予防策 *あらゆる患者に対して適用します。
*患者との接触後は、手をよく洗います。
*血液・分泌物・体液・排泄物およびそれらにより汚染されたものに触れるときには、ゴム手袋を着用します。
*血液・分泌物・体液・排泄物が飛散したり噴霧状になりそうなときには、マスクおよび目を保護するゴーグル等、または顔面を保護するフェイス-シールド(face shield :保護面)を着用します。
*使用済みの医療器具、リネン類等については、人々や物品の病原微生物による汚染を防止する方法で、取り扱います。
*「標準予防策」が順守されていないことがしばしばあります。
接触による感染予防策 *上記「標準予防策」に付加して適用します。
*病室からの患者の移動を制限します。
*病室入室時にガウンを着用します。
*病室入室時にゴム手袋を着用します。病原体に汚染されるような接触後はゴム手袋を新しいものに交換します。
*聴診器などの患者にも使われる可能性のある医療器具については、一人の患者専用にします。あるいは、同じ病原体による患者の間のみで使います。他の患者に使わざるをえないときには、適切な消毒をしてからにします。
*患者の接触する部分をいつも清潔にします。
環境の清潔保持・消毒 集団発生時には環境の広範な汚染がしばしば報告されています。
患者のコホーティング(cohorting : 集団隔離) 耐性菌を持つ患者を、限定した病棟あるいは部屋に集め、耐性菌を持たない患者から隔離します。
医療スタッフのコホーティング(隔離患者への対応スタッフの限定) 耐性菌を持つ患者に限定しての医療スタッフを決めます。耐性菌を持つ患者から耐性菌を持たない患者へと医療スタッフが耐性菌を運ぶ可能性を減らすためです。
病棟閉鎖 蔓延をくい止め、環境の徹底的な消毒をします。
監視(サーベランス) 監視(サーベランス)体制の整備・充実により耐性菌を持つ患者を早期に特定することで、早期に有効な対策を実施します。

参考文献

  1. G. W. Hanlon ; The emergence of multidrug resistant Acinetobacter species: a major concern in the hospital setting ; Letters in Applied Microbiology 2005, 41, p.375-378.
  2. Ming-Zen Chen, Po-Ren Hsueh, Li-Na Lee, Chong-Jen Yu, Pan-Chyr Yang and Kwen-Tay Luh ; Severe Commmunity-Acquired Pneumonia due to Acinetobacter baumannii ; CHEST / 120/ 4/ October 2001, p.1072-1077.
  3. Wah-Shing Leung, Chung-Ming Chu, Kay-Yang Tsang, Fu-Hang Lo, King-Fan Lo and Pak-Leung Ho ; Fulminant Commmunity-Acquired Acinetobacter baumannii Pneumonia as a Distinct Clinical Syndrome ; CHEST / 129/ 1/ January 2006, p.102-109.
  4. 福岡大学病院 病院長内藤正俊・感染対策室、「福岡大学病院における多剤耐性アシネトバクター感染事例に関する概要と対応(報告)」、平成21 年 1 月23 日。
  5. E. BERGOGNE-BEREZIN AND K. J. TOWNER, Acinetobacter spp. as Nosocomial Pathogens: Microbiological, Clinical, and Epidemiological Features, CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Vol. 9, No. 2, Apr. 1996, p. 148-165.
  6. John E. Moor and B. Cherie Millar ; Spelling of Emerging Pathogens ; Emerging Infectious Diseases, Vol. 11, No. 11, November 2005, p.1796-1797.
  7. Lisa L. Maragakis and Trish M. Perl; Acinetobacter baumannii : Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options; Clinical Infectious Diseases 2008: 46 (15 April), p.1254-1263.
  8. Anton Y. Peleg, Harald Seifert and David L. Paterson; Acinetobacter baumannii : Emergence of a Successful Pathogen; CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, Vol. 21, No. 3, p. 538-582.
  9. Y. W. CHU, C. M. LEUNG, E. T. S. HOUANG, K. C. NG, C. B. LEUNG, H. Y. LEUNG, AND A. F. B. CHENG; Skin Carriage of Acinetobacters in Hong Kong; JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Sept. 1999, Vol. 37, No. 9, p. 2962-2967.
  10. 高田徹「多剤耐性アシネトバクター院内感染事例」国立感染症研究所平成21年度危機管理研修会。
  11. 高田徹「韓国からの持ち込み例を端緒とした多剤耐性Acinetobacter baumannii によるアウトブレイク事例」病原微生物検出情報(IASR)2010年7月号, Vol. 31, p. 197-198.

2009年7月9日初掲載
2009年7月30日増補
2010年7月29日増補

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横浜市衛生研究所 感染症・疫学情報課 - 2008年4月1日作成
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