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委任状書式例

委任状 
代理人
住所
氏名
生年月日
   年  月  日
私は、上記の者を代理人と定め
○○○に関する権限を委任します。
平成 年 月 日
本人 住所
   氏名 (自署)    印
   電話番号
 

 注意点

  • 本人の欄の住所・氏名は必ず本人直筆で書いてください。
  • 委任状の○○○の所に委任する手続きの内容を書いてください。
  • PDFファイルで委任状の書式をダウンロードする方は委任状の書式例へ(pdfファイル・43KB)
  • 本人の電話番号は、お問い合わせをする場合がありますので、昼間に連絡が取れる電話番号を書いてください。