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クリニカルインディケーター 

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クリニカルインディケーター(Clinical Indicator)

 クリニカルインディケーターとは、病院の様々な機能を適切な指標を用いて表したものであり、これを分析し、改善することにより医療の質の向上を目的とするものです。
 平成21年度から実施されている、財団法人日本医療機能評価機構が行う病院機能評価Ver6.0でもクリニカルインディケーターが取り入れられ、評価項目に新たに追加されました。
 また、平成22年度からは、厚生労働省において、国民の関心の高い特定の医療分野について、医療の質の評価・公表を実施し、その結果を踏まえた、分析・改善策の検討を行うことで、医療の質の向上及び質の情報の公表を推進することを目的とする「医療の質の評価・公表等推進事業」が開始されています。
 クリニカルインディケーターとして、病院全体の指標や診療領域別で指標を設定し、数値を把握していくことは、情報の活用につながり、健全な病院運営上必要となるものです。
 クリニカルインディケーター2016は、平成28年度データを新たに追加するとともに、過去5年度分のデータを掲載しています。  




退院後6週間以内の緊急再入院率
死亡退院患者率
救急外来受診から入院となった脳血管障害患者における 頭部CT検査施行までに要した時間
救急外来受診から入院となった脳血管障害患者における 頭部MRI検査施行までに要した時間
手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率
経皮的頸動脈ステント治療後の周術期合併症発生率
リハビリテーション開始日までの日数(急性期脳血管疾患入院患者)
回復期リハビリテーション病棟における在宅復帰率
回復期リハビリテーション病棟における重症患者の改善度
回復期リハビリテーション病棟退院患者におけるADL改善度(FIM)
薬剤管理指導実施率
入院患者全体の栄養管理
褥瘡発生率
入院患者の転倒・転落発生率
入院患者の転倒・転落による損傷発生率
手術患者における入院期間中の静脈血栓塞栓症発生率
手術患者における静脈血栓塞栓症の予防行為実施率
患者満足度調査(入院)
患者満足度調査(外来)






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 当院を退院後、6週間以内に予定しない再入院となった割合です。医療の効率化の一つとして、平均在院日数の短縮が図られるなかで、初回入院時に提供されていた医療サービスが低下していないかどうかなどを、再入院の頻度やその理由を指標として検証する必要があります。
 前回と同一疾患の悪化、再発、合併症の発症などといった再入院の理由のなかで、予期しない、予定のないものの原因を解明することが、医療の質を高める取組につながると考えます。






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 この指標は退院された患者数のうち、死亡退院された患者数の割合を示したものです。地域の特性や病院の役割、機能、ベッド数、入院患者の疾病や重症度などにより、死亡退院患者率は変わってきます。
 数字だけで他医療機関との単純な比較はできませんが、死亡退院患者率の経時変化を追っていくことで、医療の質が変化していないかを知るのに役立ちます。

※ この数値は社団法人 日本病院会による Quality Indicatorの算出方法を用いております。






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 脳血管障害が疑われる患者さんが救急外来に来院後、診断に必要な画像検査をどれだけ迅速に提供できるかは、医師の迅速診断と、速やかな治療を行うための重要な指標となります。
 急性期脳血管障害患者への迅速診断が求められるなか、当院ではCT検査施行後、ほとんど時間の差異なくMRI検査が実施可能です。






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 当院における手術前の抗菌薬投与については、術前2時間以内とし、特に時間の指定はしていませんでしたが、平成24年8月から米国感染症学会などのガイドラインを参考に、当院の感染制御マニュアルに「執刀開始前1時間以内に予防的抗菌薬の投与」を明記するとともに、外科医・麻酔科医や手術担当看護師と相談のうえ、執刀30分前の投与開始へ変更しました。
 平成25年度は、変更した運用が通年で行われたため、大幅に改善されました。
 以降、手術件数は増加傾向ですが、マニュアルどおりの運用が守られており、高水準を維持しています。






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 『頚動脈狭窄症』とは、大脳に血液を送る最も大切な血管である頚動脈に、動脈硬化の進行によって、血管壁の内側に余分なコレステロールが染みこんで付着し、粥腫(じゅくしゅ)というおかゆ状の固まりが貯まって、血液の流れる経路が狭くなる病気であり、放置すれば重篤な脳梗塞になります。
 治療が必要となる細さの程度は、症状を有する場合は狭窄率50%以上、症状がない場合でも80%以上が治療の対象となります。
 治療法としては、従来から行われている内科的治療、外科的治療の「頚動脈内膜剥離術」とカテーテル治療である「頚動脈ステント治療(CAS)」があります。
 頚動脈ステント治療は、頚動脈が細くなっている場所に金属製のメッシュ状の筒(ステント)を留置し広げる方法で、2008年4月に保険診療として認可された比較的新しい治療法です。血管の中から行う手術であるため血管内治療とも呼ばれています。
 この治療の目的は、脳梗塞を未然に防ぐことですが、治療の成功は周術期合併症を起こすことなく、頚動脈ステント治療を完遂することです。 周術期合併症としては、脳梗塞・心筋梗塞などがあり、周術期合併症発症率が低ければ、高い医療技術を有していることを意味します。
 当院では、頚動脈ステント治療は脳神経血管内治療科で行っています。
 平成23年度の治療成績は、16症例中脳梗塞が1例。 平成24年度は、20症例中脳梗塞が2例。平成27年度は、21症例中脳梗塞が1例でした。

 

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 急性期脳血管疾患の新入院患者に対する平日のリハビリテーションは、リハビリテーション科医師の依頼日当日から開始する運用としています。
 さらに平成22年度には、365日リハビリテーションを提供する体制を整備し、土曜・日曜日にも依頼日当日からの開始が可能となりました。これにより平成22年度以降は、リハビリテーション開始までの日数は2日以内となり、入院早期からの開始を維持しています。
 なお、手術直後や全身状態が不安定な場合などは、リハビリテーション科医師の判断により、リハビリテーションの開始を延期したり見合せたりする場合があり、このような患者さんについては、対象から除外しています。

 

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 回復期リハビリテーション病棟の在宅復帰率は、5年連続で80%を上回る成果をあげました。

 参考値として、全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会での平成29年2月の全国調査報告書※1 では、在宅復帰率は68.7%と報告されています。
 在宅復帰以外では、老人保健施設への入所、脳血管疾患以外の専門的な治療目的での転院や療養型病院への転院などがあります。

※1 参考文献 回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書, 2017年2月 (社)回復期リハビリテーション病棟協会







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 日常生活機能評価※1が入院時に10点以上の患者さんを重症患者と定義し、全重症患者が退院時に3点以上ないし4点以上改善した割合※2から重症患者の改善度を確認しました。※3
 平成25年度は回復期リハビリテーション病棟入院料1算定の施設基準を取得したことにより厳しい要件となりましたが、平成26・27年度は約60%の改善率を維持しました。
 平成28年度の改善率は70%を越え、回復期リハビリテーション病棟の施設基準である30%※3を大きく上回る結果となりました。これは発症から回復期リハビリテーション病棟への早期転入に取組み、転入までの期間を平成27年度の33.6日から25.7日に短縮したこと、それにより発症早期の重症な時期から回復期病棟での積極的で集中的なリハビリテーションが可能になったことが要因と考えています。

※1 『日常生活機能評価』とは、回復期リハビリテーション病棟の入院時と退院時に、食事摂取や衣服の着脱など患者さんが日常生活で必要となる機能の状態を確認するために行う評価です。総得点は0〜19点で評点され、得点が高いほど自立度が低くなります。
※2 当院は平成25年2月より回復期リハビリテーション病棟入院料1算定の施設基準を取得しました。よって、平成25年1月までは3点以上の改善、平成25年2月からは4点以上の改善で算出しています。
※3 回復期リハビリテーション病棟の施設基準ではこの割合が30%以上と規程されています。

 

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 リハビリテーションの治療効果を示す代表的な指標として、日常生活動作※1 の改善度があげられます。
 FIM※2は、日常生活動作の改善度を判定する評価方法として、国際的に用いられています。
 FIMの総得点が、40点以下では、日常生活動作全般に半分以上の介助が必要と判定され、101点以上では装具や手すり・杖などの補助具の使用が必要な場合もありますが、日常生活動作が自立していると判定されます。
 当院では、いずれの年度も、入院時の総得点は、101点以上が10%程度であったものが、退院時には50%以上へと大きく改善しています。

※1 『日常生活動作』(ADL Activities of Daily Living)とは、人間が自立した生活をするために行う基本的な動作。食事、歯磨き、洗面、着替え、入浴、トイレ動作、歩行、階段昇降、コミュニケーションなどがあげられる。
※2 『FIM』 (Functional Independence Measure)とは、18項目の日常生活動作について、介助者が必要かどうか、介助者が必要な場合はどの程度の介助を必要とするかを判定する。各項目を、最高7点(完全自立)から最低1点(全介助)で評点し、総得点を最高126点(全項目完全自立)から最低18点(全項目全介助)で判定する。




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 FIM※1の総得点の平均点では、いずれの年度も、入院時には60点台であり、日常生活動作全般に3割から5割程度の介助が必要であったと判定されます。
 退院時は、平均点が90点以上となり、入院時と比較して30点程度の改善が見られます。
 これは装具や手すり、杖などの補助具の使用と声かけ程度の介助があれば、日常生活動作※2が行えることを示しています。

※1 『FIM』 (Functional Independence Measure)とは、18項目の日常生活動作について、介助者が必要かどうか、介助者が必要な場合はどの程度の介助を必要とするかを判定する。各項目を、最高7点(完全自立)から最低1点(全介助)で評点し、総得点を最高126点(全項目完全自立)から最低18点(全項目全介助)で判定する。
※2 『日常生活動作』(ADL Activities of Daily Living)とは、人間が自立した生活をするために行う基本的な動作。食事、歯磨き、洗面、着替え、入浴、トイレ動作、歩行、階段昇降、コミュニケーションなどがあげられる。

 

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 当院では、原則として全入院患者と面談を行い、これまでの服薬状況等を確認するようにしています。
 薬剤部では、薬剤管理指導を積極的に実施し、医療の質の向上に努めています。

 

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経口食主体および経管栄養食主体※1
 脳血管疾患は、食べ物や飲み物の飲み込みが上手くいかなくなる嚥下障害(えんげしょうがい)や意識障害、食べ物を認識できなくなってしまう認知障害、病気の影響による鬱(うつ)状態やストレスから食欲不振となることがあります。
 脳血管疾患の後遺症でこれらの障害がある場合には、「口から食べる」という大切な機能が失われないよう、発症直後から、症状や経過を細かく観察し、食べ物を安全に摂取できるかどうかを評価し、必要に応じて、食べるための訓練を行っています。

絶食(点滴のみ)※2
 何らかの原因で腸が使えない状態が続くと、腸で栄養を消化・吸収する力が落ちてしまったり、腸に入ってくる細菌や毒素が体内に侵入しやすくなり、感染症や合併症を併発する恐れがあります。このような状態では、治療やリハビリテーションの効果が十分得られず、入院期間が延びてしまうことがあります。
 当院では、できるだけ早期に腸を使った栄養補給ができるよう、入院時より適切な栄養管理に努めています。

 
※1 腸を使った栄養補給
※2 腸を使わない栄養補給

 

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 『褥瘡』とは、栄養不良、全身状態の悪化、長時間の圧迫などにより皮膚が循環障害を起こし、いわゆる「床ずれ」となってしまったものをいい、これにより感染症を招いたり、身体の活力を低下させる原因となります。

 『褥瘡発生率』とは、入院後新たに褥瘡を患った患者さんの比率です。

 当院では、運動障害や神経障害を有する患者さんが多く、褥瘡発生のリスクは高いため、ハイリスク患者に対して耐圧分散用具を使用し予防対策に努めております。
 また、皮膚科医師、看護師、薬剤師、栄養士からなる褥瘡対策チーム回診を月2回実施し、ハイリスク患者や褥瘡患者に対する予防、治療、栄養の評価を検討し、病棟スタッフと連携を図ることで、継続した治療・ケアが実践できるように取組んでいます。
 職員への教育は、褥瘡対策と知識・技術向上のため、定期的に褥瘡に関する勉強会を開催しています。


※平成27年度より、この数値は社団法人 日本病院会による Quality Indicator の算出方法を用いて再計算しました。




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 患者さんが入院中にベッド周辺、歩行途中、トイレへの移動中などに転倒転落する事例は少なくありません。その原因には入院という環境の変化や病気そのものの影響などがありますが、病院の機能によっても発生率は異なります。
 当院の入院患者の多くは高齢者であり、また麻痺や高次機能障害などにより転倒転落リスクが高い患者さんが多いといえます。転倒転落があっても重篤な外傷につながらないように、療養環境の整備や安全物品の活用などにより予防策を講じています。
 転倒転落発生率は、当院においてインシデントレポートとして報告された件数をもとに、入院患者全体数から転倒転落の報告がされた比率を求めています。

※この数値は社団法人 日本病院会による Quality Indicator の算出方法を用いております。
損傷レベル4 (重度) 
  手術、ギプス、牽引、骨折を招いた・必要となった、または神経損傷・身体内部の損傷の診察が必要となった事例。






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 静脈の血流の鬱血(うっけつ、血行が悪い状態)が生じることにより、下肢の深い部分にある静脈に血栓(血液の塊)ができることを深部静脈血栓症といいます。血栓が血流に乗って肺動脈に詰まる(肺塞栓症)と、呼吸困難や心肺停止に至ることもあります。
 手術中や手術後、手足の運動麻痺で体が動かせない状態が続く場合や、妊娠中や出産時に起こりやすいといわれています。
 当院で行われる手術は長時間に及ぶことが多く、かつ、術後すぐに離床できない場合が多いため静脈血栓塞栓症の発生リスクが高く、弾性ストッキングやフットポンプなどで予防対策を講じています。

 

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 当院が提供する医療サービスに対して、患者さんがどのように感じているかを把握し、その結果を病院経営に適切に反映することで、医療サービスの一層の充実を図るために、平成20年度以降、毎年、患者満足度調査を実施しています。
 この結果、入院・外来ともに、ほぼ9割の患者さんが、満足したと感じてもらえる「まったくそうだ」と「ややそうだ」に回答いただきました。
 これらの評価は、満足度調査結果に関する職員説明会の実施や、委員会での課題・問題点解決に向けた改善策の実施など、病院全体で取り組んできた成果と考えます。
 引き続き、高い患者満足度を維持・向上できるよう取り組みます。

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